張 磊，劉焜煜，祝文杰

(山東省警官總醫(yī)院，濟(jì)南 250002)

主動(dòng)脈夾層的典型臨床表現(xiàn)是劇烈持續(xù)性胸痛，但有些患者此表現(xiàn)不典型，臨床易漏診或誤診。2009年 1月～2010年 12月，本院接診主動(dòng)脈夾層患者 3例。現(xiàn)結(jié)合患者臨床特點(diǎn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)就主動(dòng)脈夾層的診治體會(huì)報(bào)告如下。

例 1:男、56歲，因胸悶憋喘 1個(gè)月就診?；颊邿o胸痛，既往體健。查體:血壓 145/90 mmHg?？诖阶辖C，雙肺散布濕性羅音，以肺底尤著。心率 96次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示冠脈供血不足，初診慢性心衰。心血管彩色多普勒超聲檢查示主動(dòng)脈夾層，DebakeyⅠ型。經(jīng)控制血壓、心率及利尿等治療，癥狀緩解;治療 1個(gè)月后出院。

例 2:女、42歲，因持續(xù)腹痛伴腹瀉 1 h就診?；颊呒韧w健。查體:血壓 135/85 mmHg。痛苦貌，心肺聽診未見異常。腹部觸軟，臍上輕壓痛，無反跳痛。血常規(guī)白細(xì)胞 9.8×109/L、中性粒細(xì)胞 85%。心電圖檢查正常。初診腸炎，給予補(bǔ)液及抗生素治療，效果不佳。腹痛持續(xù)。腹部超聲檢查提示腹主動(dòng)脈夾層，給予鎮(zhèn)痛、控制血壓、減低心室收縮壓等治療后轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。

例 3:男、63歲，以突發(fā)左背部疼痛 1 h就診。呼吸時(shí)尤明顯，無咳嗽，咯血。既往有高血壓病史。查體:血壓 180/100mmHg。痛苦貌，雙肺呼吸音清，左肺底叩濁。心率 106次/min，律齊，心界向左下擴(kuò)大，未及病理性雜音。心電圖示左室面高電壓，供血不足，排除心肌梗死。胸片示左側(cè)胸腔積液，上縱隔增寬，初診以胸膜炎收入院。心血管彩色多普勒超聲檢查示胸主動(dòng)脈夾層，DebakeyⅢ型。經(jīng)鎮(zhèn)痛、降壓等治療，病情穩(wěn)定。

討論:主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀、體征復(fù)雜多樣，主要取決于病變剝離部位、組織供血障礙的范圍。70%～90%的患者首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈疼痛，疼痛部位在胸骨后、頸胸部肩胛間、下背部、腹部等，呈撕裂樣或刀割樣疼痛;患者往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油無效，不為嗎啡緩解。查體常發(fā)現(xiàn)高血壓，但部分患者也可有低血壓。雖有休克表現(xiàn)，如面色蒼白、出汗、煩躁、四肢末端濕冷等，但休克表現(xiàn)與血壓下降不一定平行。如夾層累及鎖骨下動(dòng)脈可出現(xiàn)一側(cè)上肢無脈或脈弱，累及髂總動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)肢體低血壓和下肢缺血。如主動(dòng)脈弓部受壓可表現(xiàn)為頭暈、暈厥、吞咽困難、霍納綜合征。夾層擴(kuò)展到冠狀動(dòng)脈，致使冠脈供血不足，可致心肌缺血和梗死。頭臂動(dòng)脈受累可導(dǎo)致中風(fēng)和昏迷。夾層剝離延及腹主動(dòng)脈，累及一側(cè)或兩側(cè)腎動(dòng)脈，可出現(xiàn)血尿、無尿甚至急性腎功能不全。如累及胃及腹腔動(dòng)脈可出現(xiàn)惡心、嘔吐。腸麻痹等急腹癥表現(xiàn)。夾層血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血或明顯梗死，亦可導(dǎo)致腹痛。有的主動(dòng)脈夾層血腫向外膜破裂可引起心包積血、心臟填塞、左側(cè)血胸及縱隔血腫等。如果夾層發(fā)生影響主動(dòng)脈環(huán)，可引起主動(dòng)脈瓣的相對(duì)關(guān)閉不全，聽診可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期及舒張期雜音;遠(yuǎn)端夾層可在腹部及背部聽到收縮期雜音。臨床就診的中老年高血壓患者主訴突發(fā)持續(xù)性劇烈胸腹疼痛，伴新出現(xiàn)的主動(dòng)脈關(guān)閉不全體征或腹部異常波動(dòng)性包塊和血管雜音，均要考慮主動(dòng)脈夾層的可能。本病胸痛程度與心電圖表現(xiàn)不符，癥狀嚴(yán)重程度與體征不符，休克表現(xiàn)與實(shí)測(cè)血壓不符，綜合病情應(yīng)盡早進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查以確診或排除。

主動(dòng)脈夾層X線正、側(cè)位胸部平片可見上縱隔影增寬，主動(dòng)脈局部或廣泛性膨隆，如能觀察到主動(dòng)脈內(nèi)膜的鈣化影與主動(dòng)脈外緣的距離增寬，則提示有夾層動(dòng)脈瘤的可能。主動(dòng)脈鄰近的器官，如氣管、食管或腹部臟器受膨隆的主動(dòng)脈推壓可發(fā)生移位。20%～25%的夾層可破入左側(cè)胸腔，表現(xiàn)為迅速增加的胸腔積液。心血管造影顯示在主動(dòng)脈影膨隆部分，注射造影劑后顯示主動(dòng)脈腔變窄，主動(dòng)脈壁增厚。造影劑可通過主動(dòng)脈壁上的裂口進(jìn)入動(dòng)脈夾層，使真假腔顯示為 2條平行的致密管道影，其中有一細(xì)的透亮線影分隔。若夾層動(dòng)脈瘤假腔內(nèi)有血栓，則不能或不完全為造影劑所充盈。超聲檢查可顯示主動(dòng)脈內(nèi)的雙腔改變。經(jīng)食道超聲可明顯展示主動(dòng)脈壁雙重回聲。CT增強(qiáng)后可顯示真假兩腔，其各自的密度與血流速度、有無血栓形成有關(guān)。MRI直接征象是顯示主動(dòng)脈內(nèi)的內(nèi)膜瓣和真假雙主動(dòng)脈腔;間接征象是主動(dòng)脈腔受壓失去正常形態(tài)，如假腔內(nèi)為血栓所充填，可表現(xiàn)為動(dòng)脈壁局部增厚。夾層動(dòng)脈瘤直接破入肺或胸腔，MRI掃描時(shí)可見到夾層動(dòng)脈瘤旁的肺組織內(nèi)出現(xiàn)成片的高信號(hào)影。

主動(dòng)脈夾層的治療分為藥物治療和手術(shù)治療。一旦疑為主脈夾層動(dòng)脈瘤，就立即給予處理，其目的是為了防止夾層血腫擴(kuò)展。因?yàn)閵A層血腫不斷擴(kuò)展，可使重要臟器受壓，造成臟器缺血與功能障礙，血腫向外破裂等。藥物治療可降低收縮壓和心肌收縮力，以減少對(duì)主動(dòng)脈的激惹作用。主要包括:杜冷丁或嗎啡靜脈注射止痛，硝普鈉靜脈滴注降壓，盡快將收縮壓維持在 100～120mmHg水平。另外，還可給予 β受體阻滯劑，如美托洛爾、拉貝洛爾，以減輕心肌收縮力和減慢心率。無論非手術(shù)治療或手術(shù)治療，搶救成功后仍應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥物和減弱心肌收縮力的藥物，以防復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為，Ⅰ型、Ⅱ型和有并發(fā)癥的Ⅲ型患者手術(shù)療效較藥物療效為佳，Ⅲ型無并發(fā)癥者手術(shù)療效與藥物療效相似。有報(bào)道經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用圓柱形球囊封閉急性?shī)A層入口，阻止夾層剝離延伸，待血腫機(jī)化后取出，取得良好療效。