劉 永

(北京宣武中醫(yī)院脾胃病科，北京市宣武區(qū)萬(wàn)明路甲8號(hào)，100050)

痞滿是以自覺(jué)心下痞塞不通，胸膈滿悶，外無(wú)脹急之形，觸之濡軟，按之不痛為主要癥狀的病證，按部位可分為心下痞及胸痞等。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》即有“二陰一陽(yáng)發(fā)病，善脹，心滿善氣”的論述;《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》又曰:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。取其經(jīng)，太陰、陽(yáng)明、少陰血者。”《傷寒論》則明確提出“痞”證的病因病機(jī)及證治類別，為后世治療該病證樹(shù)立了典范。茲就《名醫(yī)類案》［1］中有關(guān)本病的治療案例做一總結(jié)分析。

1 案例記述及證治分析

《名醫(yī)類案》第四卷中痞滿條下記述有11個(gè)病案。

東垣治一貴婦，八月中，先因勞役飲食失節(jié)，加之憂思，病結(jié)痞，心腹脹滿，旦食則不能暮食，兩脅刺痛(琇按:兩脅刺痛，終是木氣乘土)。診其脈，弦而細(xì)。至夜，濁陰之氣當(dāng)降而不降， 脹尤甚。大抵陽(yáng)主運(yùn)化，飲食勞倦(琇按:先生平生只主此四字)，損傷脾胃。陽(yáng)氣不能運(yùn)化精微，聚而不散，故為脹滿。先灸中脘，乃胃之募穴，引胃中生發(fā)之氣上行陽(yáng)道，又以木香順氣湯助之，使?jié)彡幹畾庾源硕狄印０?此例由飲食勞倦傷脾，脾虛肝氣乘之，氣滯食阻導(dǎo)致升降失常，為虛實(shí)相兼之候;在治療上內(nèi)外合治，灸胃之募穴、腑會(huì)中脘以升清，又以木香順氣湯行氣降濁，升降樞機(jī)得運(yùn)。

滑伯仁治一人，病肺氣焦?jié)M。視之，曰:病得之多欲善飲，且殫營(yíng)慮，中積痰涎，外受風(fēng)邪，發(fā)為喘喝痰咳，不能自安。為制清肺泄?jié)M、降火潤(rùn)燥、苦辛等劑而愈。按:風(fēng)邪外受，內(nèi)傷脾肺，痰濕熱結(jié)，以致痞滿兼痰喘，治療宜清肺降火兼苦辛消痞之劑，肺氣治則出入易。

一人苦胸中痞滿，憒憒若怔忡狀，頭目昏痛，欲吐不吐，忽忽善忘，時(shí)一臂偏痹。脈之，關(guān)以上溜而滑，按之沉而有力。曰:積飲滯痰，橫于胸膈，蓋得厚味醇酒，肥膩炙膊，蓄熱而生濕，濕聚而痰涎宿飲皆上甚也。王冰云:上甚不已，吐而奪之，治法宜吐。候春日開(kāi)明，如法治之，以物探吐喉中，須臾大吐異色頑痰如膠飴者三四升，一二日更吐之三四次，則胸中洞爽矣。按:飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)聚，濕熱中阻，上泛致胸痞，肝風(fēng)挾痰行上擾，橫阻經(jīng)絡(luò)，法宜吐之，順其性而驅(qū)邪外出，痞證得愈。

羅謙甫治真定趙客，六月間乘困傷濕面，心下痞滿，躁熱時(shí)作，臥不安。宿于寺中，僧以大毒熱藥數(shù)十丸下十余行，痞稍減。越日困睡，為盜劫其貨，心動(dòng)，遂躁熱而渴，飲水一大甌，是夜臍腹脹痛，僧再以前藥復(fù)下十余行，病加困篤，四肢無(wú)力，躁熱，身不停，喜冷水，米谷不化，痢下如爛魚腸腦，赤水相雜，全不思食，強(qiáng)食則嘔，痞甚于前，噎氣不絕，足胻冷，小腹不任其痛。羅診，脈浮數(shù)，八九至，按之空虛。日:予溯流尋源，蓋暑熱己傷正氣，以有毒大熱之劑下之，一下之后，其所傷之物已去而無(wú)余矣，遺巴豆之氣，流毒于腸胃間，便嘔逆而不能食，胃氣轉(zhuǎn)傷而然。及下膿血無(wú)度，大肉脫下，皮毛枯槁，脾氣弱而衰矣;舌上赤澀，口燥咽干，津液不足，下多亡陰之所致也。陰既已亡，心火獨(dú)旺，故心胸躁熱，煩亂不安。經(jīng)曰:獨(dú)陽(yáng)不生，獨(dú)陰不長(zhǎng)，天之由也。遂辭去。易一醫(yī)，不審脈究原，惟見(jiàn)痞滿，即以枳殼丸下之，病添喘滿，利下不禁而死。《金匱》云:不當(dāng)下而強(qiáng)下之，令人開(kāi)腸洞泄，便溺不禁而死。此之謂也。按:此為濕熱中阻之胃痞，正宜辛開(kāi)苦降卻誤用峻下劑導(dǎo)致脾胃損傷，其痞未除，卻致陰損及陽(yáng)，治法再逆而促命期。

虞恒德治一人，年三十余，身材肥盛，夏秋間因官差勞役，至冬得痞滿癥，兩脅氣攻胸中，飽悶不能臥，欲成脹滿癥。歷數(shù)醫(yī)，皆與疏通耗散之藥，不效。十一月初旬，虞診，兩手關(guān)前皆浮洪而弦澀，兩關(guān)后脈皆沉伏。此膈上有稠痰，脾土之氣敦阜，肝木郁而不伸，當(dāng)用吐法，木郁達(dá)之之理也。奈值冬月降沉之令，未可行此法，且與豁痰，疏肝氣，瀉脾胃敦阜之氣。用平胃散加半夏、青皮、茯苓、川芎、草龍膽、香附、砂仁、柴胡、黃連、瓜蔞仁等藥，病退十之三四。待次年二月初旬，為行倒倉(cāng)法，安。按:勞倦傷脾并為痰濕所困，脈證示膈上稠痰，冬令不宜吐法，先予豁痰疏肝、瀉痰降濁，至春倒倉(cāng)法治愈。

石山治一人，年逾三十，病中滿，朝寬暮急，屢醫(yī)不效。汪診視，脈浮小而弦，按之無(wú)力。日:此病宜補(bǔ)。人參二錢，白術(shù)、茯苓各一錢，黃芩、木通、歸尾、川芎各八分，梔子、陳皮各七分，厚樸五分，煎服。且喻之曰:初服略脹，久則寬矣。彼疑氣無(wú)補(bǔ)法。汪曰:此俗論也。氣虛不補(bǔ)，則失其健順之常，痞滿無(wú)從消矣。經(jīng)曰塞因塞用，正治此病之法也。服之果愈。按:此案為用反治法療痞滿之癥，朝寬暮急，正脾胃虛之候，故常法無(wú)效，塞因塞用，用補(bǔ)法治之得效。

一人長(zhǎng)瘦體弱，病左腹痞滿，谷氣偏行于右，不能左達(dá)，飲食減，大便滯。汪診，其脈浮緩而弱，不任尋按。曰:此土虛木實(shí)也。用人參補(bǔ)脾，枳實(shí)泄肝，佐以芍藥引金泄木，輔以當(dāng)歸和血潤(rùn)燥，加厚樸、陳皮以寬脹，兼川芎、山梔以散郁，服十余帖，稍寬。因糞結(jié)，思飲人乳。汪曰:恐大便滑耳。果然。遂停乳，仍服前藥，每帖加人參四五錢。后思香燥物。曰:脾病氣結(jié)，香燥無(wú)忌也。(琇按:香燥無(wú)忌，與前潤(rùn)燥矛盾。)每日因食燥榧(琇按:榧何嘗燥?)一二十枚，炙蒸餅十?dāng)?shù)片，以助藥力，年余而安。按:土虛木乘，法宜補(bǔ)瀉兼施，治以補(bǔ)土泄木，養(yǎng)血散郁，兼飲食調(diào)理，悅脾開(kāi)胃以緩圖收功。

項(xiàng)彥章治一人，病胸膈壅滿，甚篤，昏不知人。醫(yī)者人人異見(jiàn)。項(xiàng)以杏仁、薏苡之劑灌之，立蘇。繼以升麻、黃芪、桔梗消其脹，服之逾月，廖。所以知其病者，以陽(yáng)脈浮滑，陰脈不足也。浮為風(fēng)，滑為血聚，始由風(fēng)傷肺，故結(jié)聚客于肺，陰脈之不足，則過(guò)于宣逐也。諸氣本乎肺，肺氣治則出入易，苑陳除，故行其肺氣而病自已。按:風(fēng)邪傷肺，正虛邪陷，大氣不轉(zhuǎn)，法升大氣之陷下，兼行其肺氣而病已，由此可見(jiàn)升陷湯之宗旨。

江汝潔治程秋山，夏末因腹內(nèi)有滯氣，醫(yī)用硝、黃之類下之，遂成脹滿之癥。江診，其脈右關(guān)舉按弦緩無(wú)力，余脈弦緩，按之大而無(wú)力。經(jīng)曰:諸弦為飲，為勞為怒。又曰:緩而無(wú)力為氣虛。又曰:大而無(wú)力為血虛。又曰:脹滿者，浮大則吉。據(jù)脈論癥，則知弦為木，緩為土，木來(lái)侵土，熱脹無(wú)疑也。且此時(shí)太陰濕土主令，少陽(yáng)相火加臨，濕熱太盛，疾漸加劇，急宜戒怒，卻厚味，斷妄想，待至五氣陽(yáng)明燥金主令，客氣燥金加臨，疾漸減，可治。須大補(bǔ)脾土，兼滋肺金，更宜補(bǔ)中行濕。以薏苡三錢，白術(shù)、蓮肉各二錢，人參、茯苓、山藥各一錢，赤豆一錢半，水煎熱服，一服是夜能轉(zhuǎn)動(dòng)，次早即視見(jiàn)臍，二服脹消大半。按:運(yùn)用運(yùn)氣理論指導(dǎo)分析痞滿證治及轉(zhuǎn)歸，并指出痞滿的生活宜忌。

州守王用之先因肚腹膨脹，飲食少思，服二陳、枳實(shí)之類，小便不利，大便不實(shí)，咳痰腹脹。用淡滲破氣之劑，手足俱冷。此足三陰虛寒之癥。用金匱腎氣丸，不月而康。隨癥治之。按:病在三陰虛寒之證，強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)虛實(shí)之辨，治法體現(xiàn)腎為胃之關(guān)及脾腎先后天的互補(bǔ)關(guān)系。

一男子胸膈痞悶，專服破氣之藥。薛曰:此血虛病也。血生于脾土，若服前藥，脾氣弱而血愈虛矣。不信，用內(nèi)傷藥，吐血而歿。按:血虛之虛痞自不可用破氣之治，虛虛實(shí)實(shí)，則脾弱統(tǒng)血無(wú)權(quán)則血脫矣。

2 痞滿案例的辨治特點(diǎn)

痞滿證案例中涉及有胸痞及胃痞，證候可分為虛實(shí)，及虛實(shí)兼雜三型;虛癥有脾虛、肺虛、氣虛、血虛、脾肺兩虛，或脾腎兩虛及三陰虛寒;實(shí)癥則以痰濕水飲、食積濕熱及氣滯為主;虛實(shí)兼雜證又以脾虛肝乘兼食積及脾濕木郁、脾肺兩虛，痰濕上泛等為主。

從所述病案可以看到翔實(shí)的脈證分析，所載11個(gè)案例中，有詳細(xì)脈候記載分析者共8例，所涉及脈象種類諸如:弦而細(xì)(案1);關(guān)以上溜而滑，按之沉而有力(案2);脈浮數(shù)，八九至，按之空虛(案4);兩手關(guān)前皆浮洪而弦澀，兩關(guān)后脈皆沉伏(案5);脈浮小而弦，按之無(wú)力(案6);其脈浮緩而弱，不任尋按(案7);以陽(yáng)脈浮滑，陰脈不足也。浮為風(fēng)，滑為血聚，始由風(fēng)傷肺，故結(jié)聚客于肺，陰脈之不足，則過(guò)于宣逐也(案8);其脈右關(guān)舉按弦緩無(wú)力，余脈弦緩，按之大而無(wú)力。經(jīng)曰:諸弦為飲，為勞為怒。又曰:緩而無(wú)力為氣虛。又曰:大而無(wú)力為血虛。又曰:脹滿者，浮大則吉。據(jù)脈論癥，則知弦為木，緩為土，木來(lái)侵土，熱脹無(wú)疑也(案9)。其脈證認(rèn)識(shí)，切合病機(jī)病性，具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)性，體現(xiàn)了脈證在痞滿辨證論治中不可替代的作用。

治法多依仲景，而不囿舊式。1)如胸膈痞滿為主的胸痞，屬痰濕涎壅滯膈上者應(yīng)用吐法(案3、5)，該法實(shí)源于《傷寒論》瓜蒂散證，所不同的是強(qiáng)調(diào)于春日應(yīng)用此法;其屬肺氣失治者，行氣而已(案8);屬肺氣焦?jié)M，用清肺降泄(案2)。2)塞因塞用治痞滿，補(bǔ)氣活血以消痞(案6)，非謂氣無(wú)補(bǔ)法矣。灸法與服藥合治痞滿，一補(bǔ)清陽(yáng)，一降濁陰，相得益彰(案1)。因時(shí)制宜，運(yùn)氣理論用于指導(dǎo)痞滿辨治和判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸(案9)。

強(qiáng)調(diào)痞滿誤治可致危殆，臨床辨證不可不慎。案4痞滿屬濕熱中阻而誤用峻下致洞泄不止，陰陽(yáng)俱脫變證，后醫(yī)見(jiàn)痞不解仍用利下，終致不治;案10三陰虛寒痞滿，用燥濕行氣致元?dú)飧?誤治案11醫(yī)者囿于痞者氣結(jié)的俗套，不辨血虛，妄用內(nèi)傷攻伐之藥，致病家夭亡。

3 討論

《景岳全書·痞滿》中云:“一凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也;無(wú)邪無(wú)滯而痞者，虛痞也。實(shí)痞者可散可消;虛痞者非大加溫補(bǔ)不可此而錯(cuò)用，多致誤人?！薄秱摗分姓撝纹M為后世垂范，如治心下痞的五瀉心湯立法精要，尤其半夏瀉心湯方證對(duì)寒熱互結(jié)，脾胃不和，氣機(jī)壅滯之痞滿，創(chuàng)辛開(kāi)苦降治痞之先河，方中既有清熱去實(shí)的黃連、黃芩，又有溫補(bǔ)脾胃的干姜、黨參、大棗、炙甘草等，以寒熱并用，消補(bǔ)互用為特點(diǎn)。其加減方生姜瀉心湯治脾胃虛弱，寒熱互結(jié)，以致水飲內(nèi)停，食滯不化而氣機(jī)壅滯的痞滿。此外甘草瀉心湯治中氣虛弱，因虛而滯，寒熱互結(jié)之痞滿。

前人因受《傷寒論》的影響較深，在脾胃虛弱方面多認(rèn)為陽(yáng)氣不足，而忽視了陰津不足，在補(bǔ)益脾胃治痞滿時(shí)很少提到養(yǎng)脾胃之陰的治法，當(dāng)然這有社會(huì)歷史環(huán)境，氣候環(huán)境尤其運(yùn)氣影響不同的具體原因。至清代，溫病學(xué)說(shuō)的代表人物葉天士創(chuàng)立胃陰學(xué)說(shuō)，其后的唐容川在《血證論》中也重視養(yǎng)脾陰，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中也認(rèn)為“陰虛專責(zé)于脾”。從當(dāng)今的臨床實(shí)踐中可發(fā)現(xiàn)，有不少痞滿是屬于胃陰不足，用養(yǎng)胃陰法治之常常奏效，這就是對(duì)前人重于溫補(bǔ)而略于清滋這種缺陷的補(bǔ)充。

結(jié)合自己臨床實(shí)踐認(rèn)為痞滿中胃痞一證，總以脾胃虛弱為本，外感、內(nèi)傷、誤治、環(huán)境等因素均可致病，證候多現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，中焦升降失調(diào)，且兼有痰、濕、氣滯等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致中焦氣化功能及肝肺心腎他臟功能進(jìn)一步受損。中焦脾胃功能與肝木的疏泄又有直接的關(guān)系，氣滯血瘀與痰飲互結(jié)可導(dǎo)致胃絡(luò)失養(yǎng)甚至瘀阻，從而使病癥反復(fù)難愈。臨床少數(shù)功能性消化不良、慢性胃炎及胃食管反流病的患者病情反復(fù)難愈，多屬于此種病理機(jī)制。辛開(kāi)苦降法及代表方半夏瀉心湯為胃痞證的治療基石，體現(xiàn)了治法要領(lǐng)，基于該法的相關(guān)研究結(jié)果已從不同層面揭示了對(duì)于痞滿證所涉及的相關(guān)疾病的治療機(jī)理［2］。

［1］明·江瓘著，蘇禮等整理.名醫(yī)類案.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，4.

［2］王奕，郝建軍，魏瑋，等.辛開(kāi)苦降法對(duì)功能性消化不良大鼠胃舒縮活動(dòng)的影響.《中醫(yī)雜志》，2010，5:67-69.