田 慧 李宜瑞

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，廣東省佛山市南海區(qū)桂城桂平西路52號(hào)，528200;2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)，又名兒童多動(dòng)癥，以注意缺陷、多動(dòng)不寧、沖動(dòng)任性為主要表現(xiàn)，是最常見的兒童行為異常疾病。近年來的研究發(fā)現(xiàn)該病與抽動(dòng)障礙(Tic Disorder，TD)、品行障礙、對(duì)立違抗性障礙、情緒障礙等其他行為精神疾病有很強(qiáng)的共患病傾向。在各種共患疾病中，ADHD和抽動(dòng)障礙的共患病日益受到廣泛的關(guān)注，有研究報(bào)道ADHD兒童中抽動(dòng)障礙的共患率高達(dá)32% ～50%［1］。

對(duì)于ADHD共患抽動(dòng)障礙，中醫(yī)多將其歸入“肝風(fēng)”“瘛疭”等范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病主要涉及肝、脾、心、腎，也有學(xué)者提倡從肺論治［2-3］?？梢姡嗅t(yī)認(rèn)為其病位與五臟均相關(guān)。通過查閱近年的中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道，可發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)者從肝論治這類疾病取得了較好療效［4-7］，究其原因在于:肝的功能失調(diào)在ADHD和TD的發(fā)病過程中起著重要的作用。

一方面是肝主疏泄與情志的關(guān)系。疏，即疏通;泄，即發(fā)散，肝主疏泄是指肝氣的特性。正常的肝氣是喜開發(fā)和條暢的，疏泄是肝氣條達(dá)的具體表現(xiàn)。所謂肝主疏泄，是指肝具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的作用，反映了肝臟主升，主動(dòng)，升散的生理特點(diǎn)，是調(diào)暢全身氣機(jī)，推動(dòng)血和津液運(yùn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。雖然中醫(yī)理論認(rèn)為“心主神明”，但從各臟腑的具體功能特點(diǎn)以及臨床實(shí)際而言，“肝主疏泄”的功能對(duì)人的精神情志活動(dòng)起著決定性作用，如《素問·六節(jié)臟象論》說:“肝者魂之居也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》說:“肝者將軍之官，謀慮出焉。”都是指精神意識(shí)范疇。中醫(yī)的肝是機(jī)體調(diào)節(jié)情志活動(dòng)的核心。這是因?yàn)?，任何情志異常首先?huì)影響機(jī)體正常的氣機(jī)，進(jìn)而氣、血、津液及臟腑功能失調(diào)，陰陽失調(diào)。情志活動(dòng)以五臟功能為基礎(chǔ)，五臟的功能又有賴于氣機(jī)的調(diào)暢，而肝主疏泄功能中最為首要的是調(diào)節(jié)氣機(jī)，故情志活動(dòng)與肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，精神舒暢。若肝的疏泄功能失常，一則可因肝疏泄不及導(dǎo)致肝氣郁結(jié)則郁郁寡歡等;二可因肝疏泄太過導(dǎo)致肝氣上逆，出現(xiàn)急躁、易怒等。同時(shí)情志活動(dòng)對(duì)肝和氣機(jī)亦有著重要的作用，正常的情志活動(dòng)有利于氣機(jī)的調(diào)暢和肝的疏泄，異常的情志活動(dòng)可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)或肝氣上逆等，故中醫(yī)認(rèn)為“肝喜條達(dá)而惡抑郁”。

另一方面為肝的功能失調(diào)在ADHD共患TD發(fā)病中的作用。目前認(rèn)為ADHD的病機(jī)為陰陽失調(diào)和臟腑功能失調(diào)，主要與肝、心、脾、腎有關(guān)?！吨t(yī)必辨》指出:“人之五臟，惟肝易動(dòng)難靜。其他臟有病，不過自病……惟肝一病即延及他臟?！庇捎诟沃魇栊沟墓δ荜P(guān)系到人體氣機(jī)的調(diào)暢，而氣的調(diào)暢與否直接影響五臟的具體功能。當(dāng)肝失疏泄，氣機(jī)不暢之時(shí)，除引起肝臟本身的病變外，又能引起他臟如腎、心、脾的功能失調(diào)，使之相應(yīng)所主的精神行為發(fā)生異常而出現(xiàn)注意力不集中、多動(dòng)、抽動(dòng)等。如肝失疏泄，氣郁日久化火，灼傷肝陰，進(jìn)而損傷腎陰，致水不涵木，肝陽偏亢，陽亢風(fēng)動(dòng)可見多動(dòng)、沖動(dòng)、抽動(dòng);肝火上炎，母病及子，而致心火有余，心神不寧而見兒童神思渙散，注意力不集中;肝疏泄失常則直接影響脾之運(yùn)化，脾失濡養(yǎng)則靜謐不足而多動(dòng)，或土虛木旺、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)可導(dǎo)致抽動(dòng)無常，或脾失運(yùn)化，濕聚成痰，風(fēng)痰內(nèi)擾而見面部、肢體抽動(dòng)，痰阻竅道則喉間作聲，口出穢語等。因此，ADHD共患TD與肝密切相關(guān)。同時(shí)，本病病變還累及其他四臟。腎為先天之本，其藏精，主骨生髓通于腦，關(guān)系到人的稟賦、體質(zhì)和生長(zhǎng)發(fā)育，在腦的形成、發(fā)育及功能發(fā)揮中，起物質(zhì)基礎(chǔ)的作用;心主血脈，為君主之官，五臟六腑之大主，精神之所舍也，內(nèi)外致病因素影響心藏神功能則出現(xiàn)神的異常。ADHD共患TD與先天有很大關(guān)系，若小兒先天不足，髓海不充，則導(dǎo)致元神之府意識(shí)和思維活動(dòng)失調(diào)，同時(shí)腎水不能涵木則肝陽易亢，腎水無以制火則心火有余。脾為至陰之臟，其性靜，藏意，在志為思，飲食失調(diào)或不良情緒刺激使脾氣受損，失于濡養(yǎng)則靜謐不足，意不守臟;而脾思失常又致心血暗耗，使心神失養(yǎng);另脾土不足則木旺。小兒肺常不足，衛(wèi)外不固，臨床常見感受外邪誘發(fā)或加重癥狀，部分患兒存在呼吸道的慢性病灶，反復(fù)呼吸道感染或兼有過敏性鼻炎致病程遷延，古代醫(yī)家早有“嬌肺遭傷不易愈”的明訓(xùn)?，F(xiàn)代研究［2-3］也證實(shí)鏈球菌及支原體感染等病原體與抽動(dòng)障礙的發(fā)生有一定的關(guān)系。

《素問·生氣通天論》謂之“陰平陽秘，精神乃治”，人體正常生命活動(dòng)和情志狀態(tài)是陰陽保持對(duì)立統(tǒng)一協(xié)調(diào)的結(jié)果;反之陰陽失調(diào)則可導(dǎo)致機(jī)體神志、行為異常。ADHD與抽動(dòng)障礙均屬精神、行為疾病。在臨床表現(xiàn)上，ADHD共患抽動(dòng)障礙除具有ADHD的核心癥狀如注意力不集中和多動(dòng)、沖動(dòng)等行為改變外，還表現(xiàn)出明顯的不自主抽動(dòng)癥狀，包括運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)，如眨眼、皺額、皺眉、歪嘴、張口、搖頭、扭頸、聳肩、甩手、抖腿、收腹、扭腰、清嗓、吸鼻、干咳等。這些癥狀看似復(fù)雜多樣，均反映出陰陽失調(diào)，陽有余而陰不足。因陽主動(dòng)，陰主靜，若陰失于內(nèi)守，陽躁于外，則出現(xiàn)多動(dòng)不安甚則抽動(dòng)、興奮不寧、煩躁易怒等癥狀。造成這種陰陽失衡的主要原因與先天及后天均有關(guān)，可由先天稟賦不足，后天調(diào)攝失宜，包括感受外邪，情志受損，飲食不當(dāng)?shù)榷嘁蛩刂屡K腑功能不足，陰陽失調(diào)，陽亢風(fēng)動(dòng)而陰?kù)o不足，進(jìn)而影響情志的調(diào)節(jié)，以致出現(xiàn)神不定、志無恒、意不專、情無常、性急躁及動(dòng)作行為的異常。同時(shí)小兒脾常不足、肝常有余，腎常虛、心常有余，陰常不足、陽常有余的生理特點(diǎn)對(duì)ADHD共患抽動(dòng)障礙的發(fā)病也有重要的影響。

雖然ADHD共患抽動(dòng)障礙與五臟陰陽失衡有關(guān)，但在程度上卻不僅僅是陽亢，根據(jù)多動(dòng)抽動(dòng)為其突出表現(xiàn)，以及《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)勝則動(dòng)”的論點(diǎn)，其病機(jī)的另一特點(diǎn)是風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)。肝屬木而主風(fēng)，多種致病因素均可導(dǎo)致肝木旺盛，進(jìn)而引動(dòng)肝風(fēng)，或化火生風(fēng)，或陰虛風(fēng)動(dòng)，或肝血不足，血虛生風(fēng)，都可出現(xiàn)不可自抑的抽動(dòng);風(fēng)善行數(shù)變，所以抽動(dòng)部位不固定;再則癥狀多變，常無定數(shù)，病程纏綿，易于反復(fù)，都可認(rèn)為是風(fēng)的表現(xiàn)。高巔之上，也唯風(fēng)可到，故本病以點(diǎn)頭、擠眼、撅嘴等頭面部動(dòng)作為常見。此外臨床中所見部分合并呼吸道感染的病例，患兒既有以風(fēng)熱之征為主的外風(fēng)表現(xiàn)，如流涕、噴嚏、咽紅、鼻癢、瞼結(jié)膜發(fā)紅等，又有點(diǎn)頭、扭頸、手足徐動(dòng)等內(nèi)風(fēng)的癥狀，考慮為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)所致。

此外結(jié)合本病各種怪異表現(xiàn)，根據(jù)前賢所謂“怪病多為痰作祟”之論，認(rèn)為痰也是ADHD共患TD的一個(gè)重要病理因素。痰的產(chǎn)生究其根源在于小兒肺脾腎功能不足，脾主運(yùn)化水濕，脾氣不足，運(yùn)化失司，則易生濕生痰;肺虛津液失于輸布則凝而成痰，腎虛不能溫化津液，水液不能正常運(yùn)化聚而為濕，停而為痰。若飲食不當(dāng)，嗜食辛辣香燥厚味之品，也可內(nèi)生痰濕。臨證多見患兒咽喉不適，自覺有痰，喉中干咳，或作咯痰聲，這些證候?qū)儆陬B痰作祟，痰阻氣道梗塞喉間而成怪證?！夺t(yī)述·五隱君論》也說:“小兒驚風(fēng)抽搐，甚至無端弄鬼，似祟非祟，悉為痰候。”故患兒怪象百出，癥狀多樣多變，確實(shí)非痰不能作。因小兒純陽之體，痰濁內(nèi)阻，易于蘊(yùn)而化熱，郁而化火，阻滯氣機(jī)，上擾清空，蒙閉清竅，擾亂心神，在臨床上痰火擾心證也較多見。

同時(shí)風(fēng)和痰在病理上較為密切，風(fēng)屬陽邪，痰屬頑邪，既可因風(fēng)而動(dòng)痰，痰隨風(fēng)動(dòng)，無處不到，流竄經(jīng)絡(luò)則出現(xiàn)肢體抽動(dòng);亦可因痰而生風(fēng)，風(fēng)痰合邪，使氣阻竅閉而發(fā)病;再則內(nèi)有頑痰，外受風(fēng)邪，內(nèi)外相聯(lián)，更易致痰阻諸竅而變生諸癥。由上可見，ADHD共患抽動(dòng)障礙的主要病機(jī)特點(diǎn)為陰虛陽亢，風(fēng)動(dòng)痰擾。

目前尚無ADHD共患抽動(dòng)障礙中醫(yī)辨證分型方面的研究報(bào)道，我們?cè)^察門診42例ADHD共患抽動(dòng)障礙患兒的中醫(yī)辨證以腎虛肝亢型為主，約占70%。概因小兒臟腑嬌嫩，神氣未充，故其神幼稚，易于變動(dòng)，其精神、情志、行為等均易受外界環(huán)境的干擾，缺乏良好的自我調(diào)節(jié)及適應(yīng)能力，又小兒陰陽稚弱，易致偏頗，且具有“肝常有余”和“腎常虛”的生理特點(diǎn)。若復(fù)以早產(chǎn)、難產(chǎn)等圍產(chǎn)期損害或父母體質(zhì)孱弱等則使小兒稟賦不足，腎精虛虧之本更顯。腎精虛虧則筋失所養(yǎng)，腎陰不足，水不涵木則肝陽失潛，陽亢風(fēng)動(dòng)。另一方面如兒童長(zhǎng)期所欲不遂，精神壓抑，情緒低落，或?qū)W習(xí)負(fù)擔(dān)過重，家庭管教過嚴(yán)等致心理壓力過大等均可使小兒木失條達(dá)，肝氣郁滯，久之則氣郁化火，肝陽亢盛，或火極生風(fēng)，漸耗真陰而致腎精虧虛，陰虛風(fēng)動(dòng)之證;而緊張、焦慮、壓抑、思慮等日久均可暗耗陰血，內(nèi)劫腎精，從而引發(fā)腎虛肝旺，陽亢風(fēng)動(dòng)之證。

綜上所述，ADHD共患抽動(dòng)障礙的病性為本虛標(biāo)實(shí)，其病位與五臟皆相關(guān)，而與肝的關(guān)系最為密切;陰虛陽亢，風(fēng)動(dòng)痰擾為主要病機(jī)。

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