趙　迪，任　杰，安海燕南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515

肝主疏泄源流研究*

趙迪，任杰，安海燕△
南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515

“疏泄”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，可理解為涉及“脾土”與“肝木”之間的密切關(guān)系，是土與木關(guān)系的統(tǒng)論；至金元明時(shí)期，朱丹溪的“相火論”對“肝主疏泄”的內(nèi)涵發(fā)展影響巨大；此后近代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又對該理論進(jìn)行完善補(bǔ)充；新中國成立以后，“肝主疏泄”的理論被統(tǒng)一為肝的生理功能之一寫進(jìn)教材；此外，現(xiàn)代西醫(yī)研究也從不同角度如心理應(yīng)激角度，邊緣系統(tǒng)理論，激素論等對肝主疏泄進(jìn)行了合理闡釋。

藏象；肝主疏泄；源流

一直以來，中醫(yī)學(xué)術(shù)界對“疏泄”源流的探究觀點(diǎn)不一。從古至今，許多學(xué)者針對這一理論發(fā)表了自己的觀點(diǎn)，但有關(guān)此理論源流及內(nèi)涵的討論至今仍未停止。因此，本文在前人研究的基礎(chǔ)上著重梳理“疏泄”之源流，對肝主疏泄的發(fā)展框架進(jìn)行更詳細(xì)的認(rèn)知，以期為現(xiàn)代肝病的研究與診療提供參考。

1　漢代《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期的“肝主疏泄”

目前普遍認(rèn)同“疏泄”一詞最早來源于《素問·五常政大論篇》中“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)?！贬槍l文中的“疏泄”，有以下看法：其一，“疏泄”是一種病理現(xiàn)象，與肝臟的生理功能并無關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究［1］認(rèn)為其中的疏泄只有病理性內(nèi)涵，借以說明“土氣因木運(yùn)太過而疏薄，有發(fā)泄的現(xiàn)象”；王峰［2］認(rèn)為“由于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“疏泄”的概念是在論述反常氣候時(shí)提出，應(yīng)理解為病理概念才符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)義，若視其為肝的生理功能概念則不符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》原旨”；陳帆等［3］認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“疏泄”未直接與肝的功能聯(lián)系在一起，只是用比類取象之法，以木之舒展條達(dá)，升發(fā)宣散的特性來解釋疏泄的生理功能。其二，有些學(xué)者認(rèn)為此條文言及肝的生理功能。認(rèn)為這段文字實(shí)寫了常與變兩方面，其上是常，其下屬變，如“其動(dòng)掉按巔疾……其變振拉摧拔……上征則氣逆，其病吐利”才是異常情況下引起的病變［1］。其三，還有學(xué)者采取折中的意見，于寧等［4］認(rèn)為不管該條文是一種對病理現(xiàn)象的闡釋，還是肝生理功能的描述，都可以理解為涉及“脾土”與“肝木”兩行之間的密切關(guān)系，是土木關(guān)系的統(tǒng)論。

該條文中“疏泄”的概念不能簡單地將之獨(dú)歸于肝臟或脾臟，而應(yīng)理解為闡釋肝與脾兩臟之間的關(guān)系。此推斷的合理性可從其他條文中如《素問·玉機(jī)真藏論篇》“五藏相通，移皆有次，五藏有病，則各傳其所勝。”《難經(jīng)·七十七難》“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾”中看出，黃帝內(nèi)經(jīng)時(shí)代的理論多涉及五臟關(guān)系而非單獨(dú)臟器的功能。

2　《說文解字》中的“肝注疏泄”

《說文解字》提到“‘木，冒也，冒地而生。東方之行，從中，下象其根。(《木部》)’”“肝，木藏也，從肉干聲，古寒切”?！夺屆罚骸案?，干也。于五行屬木，故其狀有枝干也”。《說文解字》以五行配五藏，反映了中醫(yī)理論體系的一個(gè)重要特色即運(yùn)用五行的特性闡明五藏的功能。而后人對于“疏泄”的解釋主要有3種：喜條達(dá)而惡抑郁；疏通、暢達(dá)(舒展、通暢)；排泄。其中第一種被普遍認(rèn)同的解釋來源可能與《說文解字》中“肝，木藏也”有關(guān)，是以“肝性如木”，而木具有喜舒暢、條達(dá)的特性，由是肝主疏泄［5］。除此之外，《素問·陰陽類論篇》中有“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脈之主時(shí)，臣以其藏最貴?！保?］從天干地支看，甲為十干之首，棟梁之木；乙為小樹花草之木，方位都在東方，天時(shí)為春。甲即拆，指萬物剖符而出；乙即軋，指萬物出生，抽軋而出。在此句中意為肝屬木，應(yīng)時(shí)為春，春為陽氣始生，屬木，具有升發(fā)之性，由是可得肝主疏泄［7-8］。

3　金元明時(shí)期的“肝主疏泄”

金元時(shí)期，在《格致余論·陽有余陰不足論》中有“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！痹诖?，朱丹溪明確將肝與“疏泄”聯(lián)系在一起。在后文有“二者皆有相火，而其系上皆屬于心。心君火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄矣”。此語意為肝腎二臟都有相火，上系心火，心火動(dòng)則相火也會(huì)妄動(dòng)，此則易導(dǎo)致精微物質(zhì)的耗散即疏泄。對于朱丹溪的這一論述，部分學(xué)者認(rèn)為此處明顯將疏泄作為肝的生理功能并明確討論了肝疏泄和腎閉藏功能的關(guān)系。然李冬華［9］將這里的“疏泄”與人的本能需求聯(lián)系起來，用以闡釋臨床“郁癥”。筆者認(rèn)為，此處的兩個(gè)“疏泄”應(yīng)該分開考慮。前一個(gè)疏泄應(yīng)當(dāng)是指肝疏泄與腎閉藏功能的關(guān)系，而另一個(gè)“疏泄”則是指相火妄動(dòng)導(dǎo)致精液外泄的病理現(xiàn)象。

在明代，許多醫(yī)家在自身所著醫(yī)書中都提及“疏泄”，并用相火論解釋。戴思恭及趙獻(xiàn)可兩位醫(yī)家認(rèn)為“肝主疏泄”是針對精液藏泄而言。而薛立齋在《內(nèi)科摘要·卷下》中將其表述為“肝主疏泄”，進(jìn)一步肯定了肝主疏泄這一功能。明末喻昌將“肝司疏泄”改為“肝喜疏泄”，明確標(biāo)出“疏泄”是描述肝的自身特點(diǎn)之義［1］。此外，“肝主疏泄”在這一時(shí)期主要強(qiáng)調(diào)“泄”。所致疾病一般為下轉(zhuǎn)“出”得過多或不當(dāng)出而出的情形。可見，明代朱丹溪的相火理論對其影響頗大。

4　“肝主疏泄”在清代的發(fā)展

清初陳夢雷編纂的《古今圖書集成醫(yī)部全錄》，首次獨(dú)立提出“肝主疏泄”，使其兼?zhèn)涿枋龈螚l達(dá)之性和疏泄之能。而張錫純則較為明確地將該理論應(yīng)用于對氣機(jī)的疏泄，使“肝主疏泄”的理論外延更為廣闊；有學(xué)者［10］認(rèn)為肝主疏泄水液，當(dāng)厥陰之氣逆或不化時(shí)，可使小便不利；晚清時(shí)唐容川［3］從生理和病理兩個(gè)層面論述肝之疏泄與脾胃水谷的關(guān)系，《血證論》中：“木之性主于疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以琉泄之?！泵鞔_提出肝氣乃脾胃運(yùn)化動(dòng)力，而后他又指出：“設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿，在所不免”將肝之疏泄與脾胃運(yùn)化在病理上聯(lián)系到一起?？傊宕案沃魇栊埂钡睦碚摰玫搅烁嗟年U述和補(bǔ)充。與明代醫(yī)家在“疏泄”上強(qiáng)調(diào)“泄”不同，清代醫(yī)家各有側(cè)重或傾向融合［1］。

5　近代中西匯通醫(yī)家對“肝主疏泄”內(nèi)涵的擴(kuò)充

近代醫(yī)家張錫純將“肝主疏泄”理論較為明確地推演至對氣機(jī)的疏泄。他將“主疏泄”與“肝郁”聯(lián)系起來，偏重于疏泄氣機(jī)。此外，他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出了肝主疏泄相火之說：“其所以腿疼且覺熱者，因肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行與周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間?！保?，11］

近代醫(yī)家對于“肝主疏泄”內(nèi)涵的擴(kuò)充，除了氣機(jī)還突出地表現(xiàn)在關(guān)于膽汁的解釋方面。他們認(rèn)為肝主疏泄還有疏泄膽汁水谷的含義。如《中西醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》中曰：“《醫(yī)林改錯(cuò)》言肝系，后著脊，前連胃，名為總提，上有胰子，總提內(nèi)有行水管，為胃行水［1］。西醫(yī)言肝無所事，只以回血生出膽汁，入腸化物，二說言肝行水化食，不過《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝主疏泄之義而已。”而張錫純［1］在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦有“且因肝熱而波及于膽，致膽汁因熱妄行，隨肝氣之疏泄而下純青色之水”的論述，此亦說明肝氣疏泄對膽汁有重要影響。

6　建國以來對“肝主疏泄”的補(bǔ)充發(fā)展

新中國建立初期，“肝主疏泄”理論在醫(yī)刊論文中出現(xiàn)較少，該理論的完備在20世紀(jì)70年代以后［12］。在80年代前，學(xué)術(shù)界就肝主疏泄的相關(guān)內(nèi)容仍沒有統(tǒng)一意見。這一時(shí)期教材眾多，而教材中關(guān)于此部分的內(nèi)容也差異甚大，消化功能，生殖功能，精神活動(dòng)，水液代謝等均未提及。80年代中期以后，肝主疏泄的理論在各版本教材中趨于統(tǒng)一。肝主疏泄也與肝藏血、調(diào)節(jié)情志、調(diào)節(jié)消化等被列為肝的生理功能。至此，肝主疏泄被學(xué)術(shù)界統(tǒng)一認(rèn)定為是肝的生理功能之一。

7　現(xiàn)代西醫(yī)對于“肝主疏泄”的研究

目前學(xué)者對肝主疏泄/肝失疏泄的闡釋主要從神經(jīng)、內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的正負(fù)調(diào)節(jié)方面入手，并且認(rèn)為腦、平滑肌在肝的功能發(fā)揮方面起著重要作用［13-14］。嚴(yán)燦等［15-16］從心理應(yīng)激角度出發(fā)，認(rèn)為肝主疏泄的本質(zhì)主要與神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)。而神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控的結(jié)果是抑制免疫系統(tǒng)，并通過免疫損傷使機(jī)體增加對許多疾病的易感性。根據(jù)研究方向的不同可將其粗略分為：激素論、應(yīng)激反應(yīng)核心論、邊緣系統(tǒng)論等等。激素論認(rèn)為中醫(yī)“肝”與前列腺素F(PGF)、前列腺素E(PGE)密切相關(guān)，前列腺素(prostaglandin，PG)是全身分布較廣的一種激素。有局部產(chǎn)生、局部作用、在不同部位作用不同的特點(diǎn)［17］。在應(yīng)激反應(yīng)核心論中，李峰等［18］對肝主疏泄的中醫(yī)學(xué)意義進(jìn)行界定，提出肝臟是人體調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)的核心人體平滑肌系統(tǒng)論。而田進(jìn)文等［19］提出肝主疏泄最主要的作用是調(diào)暢氣機(jī)。在邊緣理論中，岳廣欣等［20］對肝主疏泄的生理學(xué)基礎(chǔ)以現(xiàn)代信息控制系統(tǒng)理論視角作了研究，提出本能需求為肝主疏泄的核心?？傊晕麽t(yī)角度研究中醫(yī)肝主疏泄的合理性正在成為一個(gè)熱點(diǎn)，肝主疏泄的研究也愈發(fā)重要。

8　小結(jié)

從梳理“肝主疏泄”理論的發(fā)展脈絡(luò)可以看出從《黃帝內(nèi)經(jīng)》至今，“肝主疏泄”理論經(jīng)過了從病機(jī)概念至生理功能的演變。受朱丹溪相火理論影響，疏泄理論的論述從金明時(shí)期的以“泄”為主，到清代慢慢“疏泄”并重。直至今日，不同學(xué)者開展中西醫(yī)結(jié)合研究，從西醫(yī)角度闡述肝主疏泄的合理性，為中醫(yī)的科學(xué)性提供例證。可以看出，經(jīng)過歷代醫(yī)家的演繹和補(bǔ)充，“肝主疏泄”理論已經(jīng)逐步完善并成為了如今中醫(yī)理論體系中廣泛指導(dǎo)臨床的重要理論。今后，期望隨著研究的不斷深入，肝主疏泄理論能更加豐富完善，為臨床治療提供參考依據(jù)。

［4］ 于寧，張銀柱，車軼文，等.“肝主疏泄”概念的演進(jìn)［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（1）：9-10.

［5］ 樊文博，李成衛(wèi)，王慶國.疏泄的三種含義及其支撐理論［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38（11）：1261-1263.

［6］ 馬月香，喬明琦，張惠云.論肝主疏泄對人體生理功能的調(diào)節(jié)［J］.光明中醫(yī)，2007，22（1）：11-13.

［7］ 遲華基.五氣五味養(yǎng)五臟，藏內(nèi)象外見其諦——《素問·六節(jié)藏象論》（節(jié)選）［J］.山東中醫(yī)雜志，1983，2（2）：49-53.

［8］ 岳廣欣，陳家旭，王竹風(fēng).肝主疏泄的生理學(xué)基礎(chǔ)探討［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（2）：1-4.

［9］ 李冬華.“疏泄”源流釋疑［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37（2）：8-9.

［10］馬月香.肝主疏泄機(jī)理探析［J］.國醫(yī)論壇，2005，20（1）：11-13.

［11］劉瑩瑩.明代肝系理論文獻(xiàn)的整理與研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［12］靳宇智，馬燕冬.從中醫(yī)基礎(chǔ)理論類教材看“肝主疏泄”的建構(gòu)［J］.中華醫(yī)史雜志，2014，44（1）：3-7.

［13］于曉強(qiáng)，李松梅.肝主疏泄現(xiàn)代研究綜述［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（9）：817-819.

［14］于崢，黃曉華，滕靜如，等.“肝失疏泄”的現(xiàn)代研究進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)藥圖書情報(bào)雜志，2014，38（5）：58-62.

［15］嚴(yán)燦，鄧中炎.肝藏象的免疫學(xué)機(jī)制探討［J］.中醫(yī)研究，2000，13（5）：2-4.

［16］嚴(yán)燦，鄧中炎，吳偉康，等.從心理應(yīng)激理論研究中醫(yī)肝主疏泄臟象本質(zhì)［J］.中醫(yī)雜志，2001，42（1）：8-10.

［17］魏雅川，盧賀起.“肝”與前列腺E、F的關(guān)系［J］.中醫(yī)雜志，1995，36（2）：107-109.

［18］李峰，楊維益，梁嶸，等.從中醫(yī)學(xué)看肝臟調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)的作用［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，21（1）：20-22.

［19］田進(jìn)文，石巧榮，韓君.論肝藏的生理解剖基礎(chǔ)是人體平滑肌系統(tǒng)［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，21（1）：7-12.

［20］岳廣欣，陳家旭，王竹鳳.肝主疏的生理學(xué)基礎(chǔ)探討［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（2）：1-4.

［1］ 張清怡.《臨證指南醫(yī)案》中“肝藏血主疏泄”的臟象理論研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［2］ 王峰.關(guān)于“肝主疏泄”的幾個(gè)問題［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，8（2）：37-39.

［3］ 陳帆，費(fèi)建平.淺談“肝主疏泄”理論［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（5）：202-203.

Study on theOrigin and Developmentof Liver Governing Catharsis

ZHAO Di，REN Jie，AN Haiyan△
Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

The term“l(fā)ivergoverning catharsis”was firstseen in HuangDiNeiJing，whichmeant the close relationship between spleen earth and liverwood，and the introduction of the correlations between earth and wood；till the JinYuan and Ming dynasties，Zhu Danxi′s"phase fire theory"presented great influenceson the developmentand the connotationsof"livergoverning catharsis"；henceforth the physician in themodern timesoptim ized the theory on the foundation；since new China was founded，the theory of"liver governing catharsis"had been w ritten into the teachingmaterial as one of physiological functions of liver；besides that，rational explanation of"liver governing catharsis"had been found from differentangles：mental stress，marginal system theory and hormone theory in westernmedicine.

visceralmanifestations；livergoverning catharsis；the origin and development

R256.4

A

1004-6852（2016）07-0058-03

2015-03-23

2013年高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金資助項(xiàng)目（編號20134433120009）；省級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃基金資助項(xiàng)目（編號1212113079）。

趙迪（1995—），女，學(xué)生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。

安海燕（1977—），女，博士學(xué)位，主治醫(yī)師，講師。研究方向：肝病的臨床和基礎(chǔ)研究。