史曉偉，張東鵬，王曉暉，裴文麗　指導(dǎo)：張定華甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

張定華主任醫(yī)師治療糖尿病腎病經(jīng)驗總結(jié)*

史曉偉，張東鵬，王曉暉，裴文麗指導(dǎo)：張定華
甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

從病程分析與治療時機(jī)選擇，未病先防、已病防變，治病求本、標(biāo)本兼治等方面總結(jié)張定華主任醫(yī)師治療糖尿病腎病的經(jīng)驗，張定華主任醫(yī)師指出該病發(fā)病以腎氣不足為本，濁毒瘀阻為標(biāo)，提出“補(bǔ)腎益氣化濁通絡(luò)法”為治療早期糖尿病腎病的大法，并依此研制出“糖腎康組方”，臨床加減使用，每獲良效。

糖尿病腎??；補(bǔ)腎益氣化濁通絡(luò)法；糖腎康組方；張定華

糖尿病腎病，國家中醫(yī)藥管理局將其命名為“消渴病腎病”，是糖尿病，即中醫(yī)之消渴病常見的微血管并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭最重要的原因之一。目前西醫(yī)治療方法有限，療效不甚滿意。張定華主任醫(yī)師為甘肅省名中醫(yī)，甘肅省第五批中醫(yī)師承教育指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)分泌臨床研究20余年，臨床經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將張定華主任醫(yī)師治療糖尿病腎病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1　病程分析與治療時機(jī)選擇

張定華主任醫(yī)師認(rèn)為糖尿病可分為4個階段，即糖尿病高危期、糖尿病前期、糖尿病期、糖尿病并發(fā)癥期。糖尿病高危期人群有嗜食肥甘厚膩的習(xí)慣，或有糖尿病家族史，此期人群肥者為痰濕體質(zhì)，瘦者為陰虛火旺體質(zhì)，如任其發(fā)展，將導(dǎo)致氣陰兩虛、陰虛燥熱，進(jìn)一步發(fā)展至糖尿病前期、糖尿病期；隨著糖尿病病程發(fā)展，陰陽之氣進(jìn)一步消耗，損傷腎氣，加之糖毒、脂毒郁結(jié)化濁，濁毒阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)展到糖尿病并發(fā)癥期。此理論正與“久病入絡(luò)”“氣虛血瘀”“陰虛血滯”之理論相吻合。

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)為糖尿病微血管并發(fā)癥之一，參考1987年Mogensen CE［1］提出的1型糖尿病患者的糖尿病腎病分期方法，將其分為5期，Ⅰ期：急性腎小球高過濾期，腎小球入球小動脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(＜20μg/min或＜30 mg/24 h)(如休息時)，或呈間歇性微量白蛋白尿(如運(yùn)動后、應(yīng)激狀態(tài))，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚；Ⅲ期：早期糖尿病腎病期(UAE20～200μg/min或30～300mg/24 h)，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標(biāo)志，病理檢查腎小球基底膜(GBM)增厚及系膜進(jìn)一步增寬；Ⅳ期：臨床(顯性)糖尿病腎病期，進(jìn)展性顯性白蛋白尿，部分可進(jìn)展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；Ⅴ期：腎衰期。中華糖尿病雜志2014年版《糖尿病腎病防治專家共識》［2］建議將尿白蛋白、糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎小球濾過率(GFR)作為DKD診斷依據(jù)。張定華主任醫(yī)師認(rèn)為，糖尿病腎病Ⅴ期已屬病入膏肓，此時GFR顯著降低、眼底出現(xiàn)新生血管伴纖維增殖，治之已晚，故將治療契機(jī)放在前4期。

2　未病先防、已病防變

張定華主任醫(yī)師認(rèn)為糖尿病高危期、糖尿病前期、糖尿病期患者主要以濕熱瘀結(jié)，氣陰兩虛為核心。五臟皆有陰陽，而腎之陰陽，又名元陰元陽，或真陰真陽，真水真火。其與他臟不同者，腎之元陰，乃一身陰液之源；腎之元陽，乃一身陽氣之根。張介賓曰：“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)?！惫蕷怅巸商撊站帽?fù)p于腎，糖尿病發(fā)展至糖尿病腎病，腎虛成為主要病機(jī)之一，故糖尿病病程5年以上，雖尿微量白蛋白還未出現(xiàn)異常的患者和糖尿病腎病患者常加用杜仲、桑寄生、牛膝、生地黃、菟絲子等補(bǔ)腎之品，以延緩病程，達(dá)到未病先防，已病防變的目的。

3　治病求本、標(biāo)本兼治

張定華主任醫(yī)師認(rèn)為糖尿病腎病主要病機(jī)為腎氣不足，濁毒瘀阻。腎氣不足為本，濁毒瘀阻為標(biāo)?！妒颐劁洝ぞ砹?nèi)傷門》說：“消渴之證，雖分上中下，而以腎虛致渴，則無不同也?！庇纱丝梢娤什∫阅I為本。糖尿病發(fā)展至糖尿病腎病階段，中后期以水腫為主要臨床表現(xiàn)，此時更要以腎為根本。如《圣濟(jì)總錄》曰：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！惫侍岢觥把a(bǔ)腎益氣化濁通絡(luò)法”，研制出“糖腎康組方”，治本以杜仲、桑寄生、牛膝、金櫻子、芡實、黃芪等補(bǔ)腎益氣；治標(biāo)以澤瀉、桃仁、大黃、水蛭等化濁通絡(luò)。臨床研究［3-4］發(fā)現(xiàn)：糖腎康組方具有穩(wěn)定血糖，改善脂代謝、降低血黏度、降低24小時尿微量白蛋白、降低尿素氮和血肌酐、提高內(nèi)生肌酐清除率，保護(hù)患者腎功能的作用。

4　典型病例

案患者，女，49歲，2012年2月初診。糖尿病病史16年，間斷雙下肢浮腫2年。就診時見雙下肢浮腫，按之凹陷不起，腰膝酸軟，乏力，口干，寐差，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫暗由瘀斑，苔厚膩，脈沉細(xì)。否認(rèn)高血壓病病史。既往使用諾和銳30R早20U，晚16 U，餐前皮下注射調(diào)節(jié)血糖，血糖控制良好；使用纈沙坦膠囊80mg口服，1次/d，降低尿蛋白。就診時生命體征：T 36.4℃、P 72 bpm、R 20 bpm、BP 128/74 mmHg。實驗室檢查：空腹INS 12.81μU/mL，餐后1hINS 43.75μU/mL，餐后2h INS 23.97μU/mL；空腹C-P 3.06 ng/mL，餐后1 h C-P 5.98 ng/mL，餐后2h C-P 5.50 ng/mL。尿常規(guī)：蛋白(±)；24 h尿微量白蛋白：161.60mg/24 h(0～30mg/24 h)；生化全項：GLU 7.7mmol/L，血清肌酐97μmol/L，白蛋白36.2 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56 U/L，總膽固醇5.29mmol/L，低密度脂蛋白3.52mmol/L。糖化血紅蛋白：9.1%。眼底照片示：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。西醫(yī)診斷：1）2型糖尿病，糖尿病腎病Ⅲ期(3a期，參考慢性腎病腎功能分期［5］)；2)高脂血癥；中醫(yī)診斷：消渴病腎病，腎氣不足，濁毒瘀阻證?；A(chǔ)治療：1)給予諾和銳30R早20 U，晚16 U，餐前皮下注射控制血糖；2)繼續(xù)給予纈沙坦80mg口服，1次/d。中藥治以補(bǔ)腎益氣化濁通絡(luò)。藥物組成：杜仲20g，桑寄生15 g，川牛膝20 g，仙靈脾15 g，黃芪30 g，生地黃15 g，桃仁20 g，酒大黃10 g，水蛭粉(沖服)5 g，金櫻子15 g，芡實15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g。水煎分服，1劑/d?；颊叻?0劑后水腫消退，大便正常，睡眠改善，監(jiān)測血糖控制平穩(wěn)。改糖腎康膠囊(院內(nèi)制劑)3粒，口服，3次/d。3個月后復(fù)查24小時尿微量白蛋白56mg，總膽固醇3.84mmol/L，低密度脂蛋白2.75mmol/L。之后患者在基礎(chǔ)治療的同時堅持服用糖腎康膠囊，并堅持糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。2014年3月復(fù)診，近2年除勞累和感冒，患者下肢水腫再未出現(xiàn)，24小時尿微量白蛋白控制在20～45mg之間，腎功能控制在2期-3a期之間(參考慢性腎病腎功能分期［5］)，血脂正常，眼底照片示：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期。

按糖尿病腎病為中醫(yī)之疑難雜病，亦是發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢之病種。張定華主任醫(yī)師認(rèn)為其發(fā)病以腎氣不足為本，濁毒瘀阻為標(biāo)。提出“補(bǔ)腎益氣化濁通絡(luò)法”，研制出“糖腎康組方”，臨床加減使用，每獲良效。同時，張定華主任醫(yī)師認(rèn)為糖尿病腎病病程長，應(yīng)堅持守方治療，方能達(dá)到延緩疾病發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量的目的。

［1］ Mogensen CE.Microalbuminuria，blood pressure and diabetic renal disease：origin and development of ideas ［J］.Diabetologia，1999，42（3）：263-285.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組.糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）［J］.中華糖尿病雜志，2014，6（11）：792-801.

［3］ 張定華，王坤鋒，楊麗霞.糖腎康膠囊治療糖尿病腎病113例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（7）：77-78.

［4］ 楊芳，張定華.糖腎康膠囊治療糖尿病腎病89例［J］.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，23（1）：37-38.

［5］Kidney Disease：Improving Global 0tcomes（KDIG0）CKD Work Group.KDIG0 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease［J］.Kidney Int，2013，3（1）：1-150.

Chief Physician Zhang Dinghua′s Experience of T reating D iabetic Nephropathy

SHIXiaowei，ZHANG Dongpeng，WANG Xiaohui，PEIWenliDirector：ZHANG Dinghua
Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050，China

Chief physician Zhang Dinghua′s experience of treating diabetic nephropathy（DN）was reviewed from three aspects：disease course analysisand therapeutic time，disease prevention first，prevention of disease development，treatmentaim ing atits rootcauses，treating bothmanifestation and rootcause of the disease.She pointed out that the rootcause of the diseasewas kidney Qi insufficiency and the symptom of the disease turbid toxin stagnation，and she raised BuShen YiQi HuaZhuo TongLuo method as themain therapy for DN at early stage，she prepared TangShenKang prescription according to the therapy，whichweremodified and could obtain good effects.

diabetic nephropathy；BuShen YiQiHuaZhuo TongLuo method；TangShenKang prescription；Zhang Dinghua

R256.51

A

1004-6852（2016）07-0052-02

2015-05-26

國家自然科學(xué)基金項目（編號81460699）；甘肅省自然科學(xué)基金項目（編號1308RJZA202）。

史曉偉（1983—），男，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治。