劉　靜，陸德銘上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院/上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 0007；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

陸德銘教授談乳腺癌與情志*

劉靜1，陸德銘2
1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院/上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

陸德銘教授治療乳腺癌重視情志因素，認(rèn)為情志內(nèi)傷與乳腺癌互為因果，情志內(nèi)傷是乳腺癌的致病因素之一，反之乳腺癌也會(huì)引起或加重情志內(nèi)傷，因此陸德銘教授從心、肝、脾3臟著手，燮理氣血，辨證治療乳腺癌情志內(nèi)傷。

乳腺癌；情志內(nèi)傷；陸德銘

陸德銘教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)前校長，全國名老中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，我國著名的中醫(yī)外科專家。師從海派中醫(yī)外科名家顧伯華先生，精于中醫(yī)藥治療瘡瘍、乳腺病、甲狀腺病、肛腸病、皮膚病等疾病，在乳腺癌治療方面尤負(fù)盛名。陸德銘教授在治療乳腺癌時(shí)素重患者的情志，學(xué)術(shù)上秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》的思想。筆者有幸作為國家中醫(yī)藥管理局第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人跟隨陸德銘教授學(xué)習(xí)，得其點(diǎn)滴心得，并溯源經(jīng)典，總結(jié)一二。

1　情志的物質(zhì)基礎(chǔ)以臟腑為本，“形”與“神”相互依存，相互影響

中醫(yī)常將七情(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)和五志(喜、怒、憂、思、恐)并稱為“情志”來泛指人的情緒和情感活動(dòng)，情志是人體對(duì)客觀事物的一種反應(yīng)，是機(jī)體心理和生理活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，中醫(yī)傳統(tǒng)歷來重視情志與疾病的關(guān)系。

陸德銘教授認(rèn)為情志的生理物質(zhì)基礎(chǔ)以臟腑為本，“形”(臟腑)與“神”(情志)是統(tǒng)一的整體，即“形神合一而為人”，是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐”。又如《素問·宣明五氣篇》言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！泵鞔_了情志是以理活動(dòng)的產(chǎn)物。

五臟的生理功能正常，可為情志活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，使七情調(diào)和，所以《素問·上古天真論篇》云：“恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！币坏┡K腑功能失調(diào)，勢(shì)必影響情志，《素問·宣明五氣篇》曰：“精氣并于心則喜，并于肝則憂，并于脾則畏，并于腎則恐。”說明臟腑精氣偏頗可引發(fā)情志異常。

同樣，如果七情調(diào)和則臟腑安，《靈樞·本藏》篇有言：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！闭f明情志和則氣機(jī)暢，五臟不會(huì)因情志因素而致病。相反，七情過度則易內(nèi)傷臟腑，產(chǎn)生一系列病理變化。如《靈樞·百病始生》篇所云：“喜怒不節(jié)，則傷臟?！倍仪橹咀兓粌H可引起一臟的病變，也可發(fā)生傳變，影響他臟，加重病情。《素問·玉機(jī)真藏論篇》有兩段文字對(duì)情志內(nèi)傷引起臟腑的傳變進(jìn)行了描述：“然其卒發(fā)者，不必治于傳，或其傳化有不以次，不以次入者，憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”“因而喜大虛而腎氣乘矣，怒則肝氣乘矣，悲則肺氣乘矣，恐則脾氣乘矣，憂則心氣乘矣?！焙笫狸悷o擇在《三因極一病證方論》中將病因三分，奠定了中因，即“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因也?！?/p>

2　情志的活動(dòng)以氣血為要

陸德銘教授認(rèn)為臟腑與情志的互相影響主要通過氣、血實(shí)現(xiàn)，故情志的活動(dòng)以氣血為要。臟腑精氣化生氣血，臟腑通過氣血的形式為情志活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，所以《素問·八正神明論篇》說：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)?！薄鹅`樞·平人絕谷》篇認(rèn)為：“血脈和利，精神乃居。”另一方面，氣為血之帥，血為氣之母，一動(dòng)一靜，氣血的正常運(yùn)行保證了情志調(diào)暢，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡。婦女的生理特點(diǎn)是以血為本，以氣為用，所以在乳腺癌患者中，情志與氣血的關(guān)系尤為重要。

如若情志異常影響氣機(jī)升降出入，這一平衡會(huì)受到影響，百病由生。如《素問·舉痛論篇》指出：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣滯，靈則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！迸R床上情志內(nèi)傷可引發(fā)多種病機(jī)，首先是有氣機(jī)逆亂的表現(xiàn)，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷菲疲骸皯n恐忿怒傷氣，氣傷臟，乃病臟?！蓖醣⑨尅端貑枴窌r(shí)也認(rèn)為：“喜怒之所生，皆生于氣。”而《雞峰普濟(jì)方》亦言：“憂思恚怒，動(dòng)氣傷神，氣積于內(nèi)，氣動(dòng)則諸癥悉見?！睔鉃檠獛洠瑲獠t血亦病，《靈樞·百病始生》篇提到：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”氣血俱病，進(jìn)而影響臟腑功能，五志合五臟，五志過極則引起臟腑內(nèi)傷，所謂“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”。金元四大家之一朱丹溪是治療內(nèi)傷雜病的大家，朱氏將情志內(nèi)傷致病統(tǒng)歸之為因“郁”致病?！兜は姆āち簟分锌偨Y(jié)：“氣血沖和，萬病不生；一有拂郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！笨梢姎庋{(diào)達(dá)，則不易情志為病。

3　情志內(nèi)傷與乳腺癌互為因果，惡性循環(huán)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子乳房屬胃，乳頭屬肝，關(guān)于乳腺癌的情志致病，歷代醫(yī)家多圍繞肝脾展開，認(rèn)為起病多與思慮傷脾，氣郁傷肝相關(guān)。乳巖之名最早可見于陳自明《校注婦人良方》：“肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖?！敝煺鸷鄰?qiáng)調(diào)“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核”；虞摶認(rèn)為“乳巖，乃七情致傷之癥，以憂思郁怒，氣積肝胃而成。氣滯于經(jīng)則脈絡(luò)不通，血亦隨之凝泣，郁久化火，腫堅(jiān)掣痛”(《醫(yī)學(xué)正傳》)；薛立齋認(rèn)為乳巖“乃七情所傷肝經(jīng)，血?dú)饪蓍轮Y”(《外科發(fā)揮》)；陳實(shí)功提出“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想有心，所愿不得志，致經(jīng)絡(luò)疲憊，聚結(jié)成核”(《外科正宗》)；高錦庭在《瘍科心得集》中持類似的觀點(diǎn)；王洪緒描述乳巖“初起乳中生一小塊，不痛不癢……此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”(《外科證治全生集》)。吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》也說：“乳巖由肝脾兩傷，氣郁凝結(jié)而成?！庇纱擞^之，情志因素是乳腺癌發(fā)病的重要原因治宜，情志失調(diào)可內(nèi)傷臟腑，使氣血失和，經(jīng)絡(luò)阻滯而成乳巖。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有“不良情緒可能是癌細(xì)胞的促活劑”之說，其影響過程非常復(fù)雜，研究認(rèn)為病理性的情緒可影響交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，產(chǎn)生多方面的改變，如改變生活方式(吸煙、脂肪攝入增加、運(yùn)動(dòng)減少、體重指數(shù)增加等)、改變DNA結(jié)構(gòu)(DNA破壞增強(qiáng)，修復(fù)減弱，端粒酶長度和活性下降等)、改變免疫功能(包括細(xì)胞和體液免疫)和血管內(nèi)皮生長因子的生成，最終導(dǎo)致DNA改變、腫瘤表型改變、腫瘤血管生成和轉(zhuǎn)移［1］。

同時(shí)，陸德銘教授認(rèn)為乳腺癌及其治療也可引起或進(jìn)一步加重患者的情志內(nèi)傷。中國乳腺癌患者的發(fā)病年齡相對(duì)較輕，平均年齡48～50歲(美國為64歲)，約57.4%的中國患者診斷為乳腺癌時(shí)年齡小于50歲［2］，一旦確診，對(duì)患者和家庭帶來較大打擊。部分患者不能很快接受這一事實(shí)，對(duì)治療缺乏信心，悲觀失望，對(duì)生活失去興趣，常表現(xiàn)出恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。其次，患者接受手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌等一系列治療，過程較為漫長，會(huì)帶來很多不良反應(yīng)，也會(huì)誘發(fā)一些心理問題，進(jìn)一步加重患者負(fù)面情緒。治療帶來的形體和生理功能的變化也會(huì)導(dǎo)致患者孤僻、不合群、煩躁、性欲減退等，出現(xiàn)性格改變和抑郁癥。部分患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或者進(jìn)展至晚期，都會(huì)給患者和家屬帶來沉重打擊，患者甚至出現(xiàn)“求死”或“等死”念頭。大量研究顯示，乳腺癌患者中約有三分之二存在抑郁或焦慮，以及睡眠質(zhì)量下降，約10% ～20%的患者有嚴(yán)重疲勞感，年輕患者與合并用藥多的患者尤其明顯［3-4］。有研究分析不同疾病階段影響乳腺癌患者情志的因素，總結(jié)認(rèn)為確診期的影響因素主要為高學(xué)歷、低年齡、病癥嚴(yán)重；手術(shù)期主要由手術(shù)引起，發(fā)生率15%～60%；放化療期多為藥物不良反應(yīng)引起；康復(fù)期家庭和社會(huì)關(guān)系起了很重要影響；其他影響因素還包括：內(nèi)分泌治療(更年期綜合征樣表現(xiàn))、遺傳等［5］。研究認(rèn)為［6］與降低乳腺癌生存率相關(guān)的社會(huì)心理因素包括：壓力、焦慮、抑郁、失望/無助、壓抑/防御、憤怒/敵意、拒絕/回避；與復(fù)發(fā)率增加相關(guān)的因素包括：壓力、認(rèn)知、焦慮、失望/無助、憤怒/敵意、拒絕/回避、宿命論。

4　辨證治療從心、肝、脾3臟著手，燮理氣血

陸德銘教授在乳腺癌治療的過程中非常重視情志因素，《素問·湯液醪醴論》篇云：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。今精壞神去……榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”，可見情志對(duì)疾病的治療及預(yù)后有顯著影響。陸德銘教授認(rèn)為乳腺癌情志內(nèi)傷不外“郁證”“不寐”等范疇，而嚴(yán)重的情志異常如“癲”“狂”等非常罕見。辨證總因心、肝、脾3臟受累，氣血失調(diào)引起。其中“心”的作用尤為重要，心為君主之官，主神明，司一身情志活動(dòng)，《靈樞·邪客篇》曰：“心者，為五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，張景岳認(rèn)為“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”(《景岳全書·郁證》)。心主血其充在脈，肝藏血主疏泄，脾統(tǒng)血主生化，心、肝、脾與情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)息息相關(guān)；心主神明，肝主謀慮，脾主思慮，三者合而主司精神活動(dòng)和思維意識(shí)。

陸德銘教授接診的患者以乳腺癌術(shù)后為多，這些患者常因手術(shù)、放療、化療等治療耗氣傷血，加之放化療及內(nèi)分泌治療等引起的不良反應(yīng)以及家庭、社會(huì)影響等引起的種種負(fù)面情緒，使肝失疏泄，思慮傷脾，虛者愈虛。也有部分患者因個(gè)體原因不適合手術(shù)或放化療，轉(zhuǎn)而求診中醫(yī)，這些患者對(duì)于疾病治療和預(yù)后的擔(dān)憂尤甚。《素問·五藏別論篇》曰：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也?！标懙裸懡淌诟鶕?jù)臨床所見，認(rèn)為憂愁思慮多傷心脾，脾虛則神疲乏力、精神萎靡、失眠健忘；心虛則心悸、怔忡、失眠多夢(mèng)；肝氣郁結(jié)常見郁郁寡歡，或有月經(jīng)不調(diào)、兩乳脹痛結(jié)塊；木郁克土則見脘腹不適、噯氣、太息；郁而化火則見煩躁易怒、情緒急躁、胸脅脹痛；久病及腎，肝腎同病則潮熱汗出、煩躁、面紅等。

陸德銘教授治療乳腺癌情志內(nèi)傷宗仲景之法，常以金匱酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合知母湯為主方。酸棗仁湯主治“虛勞虛煩不得眠”；甘麥大棗湯甘緩和中，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”；百合知母湯是百合病的主方之一，“百合病者……意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)。”臟躁證和百合病與現(xiàn)代的抑郁、焦慮等病理性情緒非常相似。除此之外常以合歡皮、夜交藤、五味子等養(yǎng)心安神；珍珠母、磁石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)潛陽，安神定志；有驚悸者，仿《黃帝內(nèi)經(jīng)》生鐵落飲，以生鐵落、靈磁石等重鎮(zhèn)安神。生鐵落在《本草綱目》中云其能“平肝去怯，治善怒發(fā)狂”。《本草從新》中描述靈磁石“治恐怯怔忡”。靈芝在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載有“保神益精”的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)靈芝既能調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤，又能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗興奮等作用，安神定志，是陸德銘教授臨床常用藥物，尤適用于乳腺癌伴有睡眠不佳的患者。另外，《證治匯補(bǔ)·郁證》強(qiáng)調(diào)：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先?！惫赎懙裸懡淌谠谥委熯^程中還常加入行氣解郁的氣分藥，如廣郁金、香附、八月扎等，起到推動(dòng)作用，氣帥血行，俾血無瘀滯。

5　重視情志疏導(dǎo)

“人之情，莫不惡死而樂生”，對(duì)于乳腺癌患者而言，情志調(diào)攝也是重要的康復(fù)手段。除藥物治療外，在治療過程中應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，給予患者適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，開導(dǎo)患者讓其充分了解疾病的由來、治療方法、預(yù)后情況、注意事項(xiàng)等，以“順其志”，誠如《靈樞·師傳》篇所言：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”，通過開導(dǎo)，患者常能消除顧慮，與醫(yī)生密切配合，增強(qiáng)了信任度和依從性，常能取得較好的治療效果。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)較好的患者，陸德銘教授常鼓勵(lì)患者保持適當(dāng)?shù)妮p體力勞動(dòng)，進(jìn)行力所能及的工作，一方面可使患者保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，控制體重，增強(qiáng)體質(zhì)，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，另一方面也有助于分散患者注意力，以免過分集中于對(duì)疾病的關(guān)注，產(chǎn)生情志問題。

［1］McGregor BA，Antoni MH.Psychological intervention and heal th outcomes among women treated for breast cancer：a review of stress pathways and biological mediators［J］.Brain Behav Immun，2009，23（2）：159-166.

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Professor LU Deming′s Opinion about BreastCancer and Em otion

LIU Jing1，LU Deming2
1 ShanghaiMunicipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200071，China；2 Longhua Hospital ShanghaiUniversity of TCM

Professor Lu Deming values emotional factors during the period of treating breast cancer，he thought thatemotional injury and breast cancer could affecteach other，emotional injury was one of the pathogenic factor of breast cancer，otherw ise breast cancerwould cause or aggravate emotional injury.Based on syndrome differentiation，professor Lu treatsbreastcancer from threeaspects：heart，liverand spleen，and by regulating Qi-blood.

breastcancer；emotional injuries；Lu Deming

R737.9

A

1004-6852（2016）07-0049-03

2015-09-23

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥繼承專項(xiàng)研究課題（編號(hào)2014S25）。

劉靜（1971—），女，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，副教授。研究方向：惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療。