于曉寧 銀川市中醫(yī)院(銀川 750001)

盧化平是銀川市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內科主任醫(yī)師,中華中醫(yī)藥學會理事,中華中醫(yī)藥學會內科分會委員,寧夏中醫(yī)藥學會副會長,全國第三第四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。他從醫(yī) 40年來重視中醫(yī)經(jīng)典著作的學習和在臨床的靈活運用,對“內經(jīng)”、“傷寒論”、“金匱要略”及李東垣、張景岳、葉香巖等學術思想學有所得。集諸家之所長,結合自己所處地區(qū)地理、氣候、人文特點以及疾病譜、病人臨床表現(xiàn),形成了臨證善于運用調理的思想和調理的方法思辨、治療各科疾病,尤其擅長治療內科雜病及疑難雜癥。在咳喘、胃病、不寐、胸痹、心悸、腫脹、虛損、溫病等病的治療上積累了較豐富的經(jīng)驗。本文介紹老師宣降相宜治療咳嗽的經(jīng)驗總結如下:

咳嗽病名最早見于《內經(jīng)》,咳為有聲無痰,嗽為有痰無聲,因臨床中常一起出現(xiàn)故稱咳嗽。肺主宣發(fā)肅降,調理全身氣機升降出入,人所共知。肺之宣發(fā),宣中有降;其肅降,降中有宣?！鹅`樞?決氣》“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉”之言,示肺宣而后降之理;以《素問?經(jīng)脈別論》“脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五精并行”之論,明肺降中寓宣之機。宣降相因,則氣機通暢。因此,不論何因,一旦影響到肺之宣降,氣機壅滯,外不能達,內不能降,則生咳嗽。故經(jīng)日:“諸氣郁,皆屬于肺”,其為氣逆咳喘,郁為痞塞不通。氣逆責之于肺氣不降,痞塞責之于肺失宣發(fā)。因此老師認為咳證之發(fā)總為肺病,其宣肅功能失職才是咳嗽出現(xiàn)的原因,這也正應了張景岳所說的“咳證雖多,無非肺也”。這些認識,為醫(yī)之人皆知,其要在臨床識證及用藥,這是愈病的關鍵。

臨證對于咳嗽的辨治,當首辨其外感與內傷。其治療的關鍵均在于調暢氣機。氣機升中有降,降中有升,升降相因。朱震亨《丹溪心法?喘》記載:“肺以清陽上升之氣,居五臟之上,通榮衛(wèi)合陰陽,升降往來,無過不及。”外感咳嗽以宣為主,少佐以降;內傷咳嗽以降為主,少佐以宣。根據(jù)肺失宣降的程度調整藥味、藥量。此外注意肺的開合,在辛開的同時,應少佐斂降之品,防其化燥傷陰,耗傷肺氣。宣與降的側重,既應注意藥味的比例,又須留心宣降劑量的比例,還需根據(jù)肺失宣降的程度,酌配升降藥對、參以調理氣機的動藥,組成一方?？傊{理宣降平衡是治療的要點。

1 外感擬宣為主

外感六淫邪氣,不管屬寒、屬熱,多影響肺的宣發(fā)功能,肺氣不宣,上逆即發(fā)為咳嗽。肺為相傅之官,助心治理全身,助脾腎行水,助肝調氣。外感六淫邪氣,從肌表皮毛口鼻而人,導致肺的宣發(fā)功能失常,氣機郁滯,則見鼻塞,流涕,胸悶氣促;肺氣上逆,故咳嗽;外邪束肺,肺失宣散,津聚成痰,故咳嗽有痰。肺失宣發(fā),故其治療當擬宣發(fā)為重。開宣肺氣,因勢利導,驅邪外出,肺部氣機恢復,不止咳而咳自止。外邪有六淫之分,而癥狀只有寒熱兩端。治之當分辛溫、辛涼。風寒咳嗽,治以辛溫宣肺,方選杏蘇散、華蓋散;風熱咳嗽,宜辛涼宣肺,方用桑菊飲;肺燥咳嗽,應清燥潤肺止咳,可用沙參麥冬湯。雖六淫皆可影響及肺,而致咳嗽,但臨證所見以風寒居多.即如張景岳所云“六氣皆令人咳,風寒為主”。寧夏處西北高原,秋冬春季氣候多變,干燥寒冷,風沙大,飲食喜食辛香烈滋膩之品。人們多體質壯實、陽盛有余。故外感風寒為多,又多宜熱化,而見發(fā)熱、咽痛,咳痰黃稠等癥。依據(jù)中醫(yī)學辨證求因的原則,外感咳嗽多屬風寒咳嗽夾有里熱。治以清熱疏風,宣肺止咳。治療宜表里雙解,宣降相宜,根據(jù)里熱表寒的輕重治療則你宣發(fā)肅降之重點不同而定。根據(jù)臨床上外感寒熱夾雜亦不少見。治之多寒溫并用、辛溫辛涼雜投。常謂“非辛溫無以透表,非辛涼無以解表熱”。對外感風寒或寒熱夾雜而寒多于熱者,則治以辛溫為主,佐以辛涼。反之亦然。臨證觀察,見諸多咳嗽與肺胃氣機失調關系甚為密切,咽喉為肺胃之門戶,因而肺胃陰傷或陰虛內熱,或氣機失調,肺胃之氣上逆,均可使咽喉氣機不利而見咽癢、咽干之證,咳嗽多與咽干、咽癢等癥相互影響。故老師治療咳嗽,在宣肺肅肺,調暢肺之氣機的同時,會兼顧和降胃氣,這樣旋覆花為為常選之藥;咳嗽病在上焦,必用宣散之品,使肺氣宣暢,病邪才能不至郁閉,用蟬蛻、枇杷葉、杏仁、桔梗、前胡等藥;無痰不作嗽,止咳不忘化痰,屬熱需清化痰熱,以桑皮、海蛤粉、黃芩、川貝、白薇等以取效。

2 內傷擬降為主

內傷咳嗽多由痰濕阻肺、肝火犯肺、肺陰虧虛、腎水上泛等引起。臨床以痰濕阻肺最為多見?！胺螢橘A痰之器”,肺的肅降功能失常,氣機不降而上逆,故見胸悶憋氣,肺氣上逆,則咳嗽氣喘,痰隨氣逆,則咳痰量多。治療內傷咳嗽則擬宣降為主,采用清熱、養(yǎng)陰、化痰止咳等法,選用瀉白散、百合固金湯、三子養(yǎng)親湯,蘇子降氣湯等加減治療。但老師經(jīng)常告誡我們,咳證之發(fā)雖皆云是肺氣上逆所致,但決不可因此認為肅降肺氣是治咳之主要方法而一味使用,更須知在針對引發(fā)咳嗽的主因,如外邪、痰飲、腑氣不降、肝火犯肺等,用藥時必須要考慮到肺之氣機運行的規(guī)律,肺氣除有肅降作用外,其宣發(fā)作用乃是肺主氣功能的主要體現(xiàn),什么時候都不能忘記肺氣之宣通,在散邪,化痰蠲飲,平降逆氣,滋陰潤肺時都要加入宣發(fā)肺氣之品。

病例分析 1 產某,男,60歲,2010年 8月 23日初診。癥見:患者兩周前因外感咳嗽時作,痰白清稀,流清涕,咽干癢不適,頭痛無汗,鼻塞,自服抗感冒藥無明顯改善,具體用藥不詳,周身酸痛,困乏易睡,乏力,納可,大便干量少 3～ 5d一行,舌質淡紅,苔薄白,脈細緩。處方:杏仁、紫蘇、藿香、茯苓、防風各 12g,細辛 3g,半夏、橘紅、羌活、蟬衣、僵蠶、姜黃各 10g,生姜、甘草各 6g,4劑。

辨證分析:患者為風寒涼燥外襲,肺氣不宣,痰飲內阻所致。涼燥邪氣侵襲肌表,閉塞肺衛(wèi),而見頭微痛,惡寒無汗;肺為涼燥損傷,失其宣降,津不輸布,凝為痰飲,故見咳嗽痰稀;肺開竅于鼻,咽為肺之門戶,涼燥束肺,涼而閉竅,燥而傷津,故見鼻塞咽干。舌質淡紅,苔薄白,脈細緩為風寒犯肺之證。證機概要:風寒犯肺,治法:疏風解表,宣肺化痰。

按:咳嗽為肺系疾病最常見的癥狀之一,而中醫(yī)學在對咳嗽的辨證方面積累了寶貴的經(jīng)驗,為其論治提示了有益的思路。如《素問?宣明五氣論》“肺為咳”;《素問?咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。元?朱丹溪則有四時之咳、風寒、痰飲、火郁、勞嗽、肺脹諸咳;張景岳《景岳全書》以外感、內傷為綱,臟腑八綱為目,分而論治;《咳嗽?論證》即謂:“咳嗽一證,竊見諸家立論太繁,皆不得其要,多致后人臨證莫知所要,所以治難得效?！迸R床咳嗽一證,一年四季皆可發(fā)病,尤以秋冬春季節(jié)為多,外界氣候冷熱的變化,常能直接影響肺氣宣肅,造成咳嗽。感受風寒所致的咳嗽。證見咳嗽聲重,甚則喘急。本例患者為秋季發(fā)病,外感風寒涼燥,肺氣失宣而發(fā),故用杏蘇散加減疏風解表,宣肺化痰。方中蘇葉辛溫不燥,輕清外散,宣肺發(fā)表,使外侵之涼燥從衛(wèi)表而散;杏仁苦溫而潤,肅降肺氣,止咳化痰;二藥相伍,一宣一降,溫潤涼燥;防風、羌活祛風;辛夷“利九竅,通鼻塞涕出”,祛風通竅,勝濕止痛;半夏、橘皮、茯苓理氣健脾,燥濕化痰;細辛內散陳寒而走少陰,與生姜相伍溫肺化痰;蟬衣配僵蠶宣肺疏風散結化痰;藿香芳香化濕解表,生清降濁;生姜和營衛(wèi)以利發(fā)表,調脾胃而生津潤燥,甘草和諸藥,諸藥相合,共奏疏風解表,宣肺化痰之功。

病例分析 2 陳某,女,11歲,2010年 9月 6日初診。癥見:患者十天前因外感惡風發(fā)熱,頭痛,自汗,咳嗽,咽痛,咯痰測體溫 39.8℃,后至附院查診為大葉性肺炎,給予消炎治療發(fā)熱退,仍咳嗽明顯,咽干,飲水多,偶咯出少量黃痰,納可,精神可,二便調,舌質淡紅,苔薄黃,脈細緩。處方:桑皮、黃芩、赤芍、浙貝、半夏、橘紅、桔梗各 10g,栝樓、生薏苡仁各 12g,冬瓜仁、絲瓜絡、蘆根各 15g,枳實、生草各 6g。

2010年 9月 13日咳嗽偶作,咯少量白痰夾黃痰,精神可,納可,二便調,舌質淡紅,苔薄白,脈細略滑。繼上方加茯苓 12g繼服七劑。

2010年 9月 27日咳嗽愈,無口干,無痰,時流清涕,納可,眠可,二便調,復查肺 CT病灶明顯吸收,舌質淡紅,苔薄白,脈細略滑。繼上方減蘆根,加辛夷、防風各 10g繼服七劑。隨診諸癥愈。辨證分析:患者外感風熱犯肺,肺失清肅,故咳嗽咯痰,鼻流濁涕。風熱之邪客肺,腠理開泄,見有發(fā)熱、惡風,頭痛,微汗出。風熱之邪灼津傷液煉液為痰,故痰黃粘稠,不易咳出。經(jīng)治外感漸解,但外感之邪化火入里,灼津生痰,故見咳嗽痰色黃粘稠,難以咳出,痰阻津液不能上承則口干,舌質淡紅,苔薄黃,脈細緩為肺熱犯肺之證。本證以咯痰粘,色黃粘稠,難以咯出為辨證要點。證機概要:肺熱犯肺,治法:清肺化痰止咳。

按:本例患者因外邪襲肺,肺失宣降,氣郁化熱,煉液成疾,痰熱互結,進一步阻閉肺氣而為肺熱咳嗽。故治療擬清肺化痰止咳為主,方中桑白皮、黃芩清肺熱,瀉金火,使肺火得清;栝樓清熱滌痰;赤芍涼血行瘀,絲瓜絡通經(jīng)絡,和血脈,化痰順氣;冬瓜子味甘微寒,配生薏苡仁共達利濕排膿,降痰清肺之功;半夏、橘紅燥濕化痰;蘆根清熱生津;桔梗味苦、辛,性平,主宣通肺氣;枳實下氣除滿;甘草調和諸藥,共奏清宣肺熱化痰散結之功。二診咳嗽減輕,加茯苓以淡滲利濕,三診咳嗽近愈,唯復感風邪而見流清涕,加辛夷,防風祛風解表,患者津虧緩解,故減蘆根。

[1] 楊上善.皇帝內經(jīng)太素[M].北京:人民衛(wèi)生出版社1965

[2] (明)張介賓著,李繼明整理.《景岳全書.上冊 /中醫(yī)臨床必讀叢書》[M].北京人民衛(wèi)生出版社,2007:15.

[3] 元?朱震亨著.丹溪心法 [M].上海:上?？茖W技術出版社,1959:19.