(德州市人民醫(yī)院，山東德州253014)

眶—顴復合骨折口腔頜面外科臨床多見，常伴有面型塌陷、張口受限、視覺功能障礙等，目前治療方法以手術切開復位內固定為首選，但手術入路有多種，效果不一[1]。2006年3月～2010年10月，我們采用頭皮冠狀切口聯合下瞼緣下切口行切開復位內固定術治療眶—顴復合骨折21例，效果滿意?，F報告如下

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男15例，女6例;年齡18～47歲。骨折原因為交通事故13例、墜落(摔)傷5例、暴力傷害2例、其他1例。伴發(fā)上頜骨骨折8例、下頜骨骨折3例、顱腦損傷3例，其他部位創(chuàng)傷8例?？羯暇壒钦?例，眶外緣骨折8例，眶下緣骨折9例，其中眶緣多發(fā)骨折7例，伴有眶底壁破裂4例;所有患者均出現顴骨骨折或顴骨粉碎性骨折，其中14例伴發(fā)顴弓部位骨折，2例伴發(fā)額骨骨折。均有不同程度的顴面部畸形塌陷，其中15例張口功能受限，8例有復視癥狀。

1.2 手術方法 均經鼻腔插管行全身麻醉，雙側眼部涂布紅霉素眼藥膏后，用無創(chuàng)傷縫合線縫合眼瞼邊緣關閉眼裂。采用頭皮冠狀切口聯合下瞼緣下切口[2]，準確復位骨折斷端，微型鈦板堅強內固定。半冠狀切口:自顱頂中部發(fā)際后2cm頭皮處始，向外側經顳部至耳屏前下皮膚。在顱頂處，直接切透頭皮及帽狀筋膜達骨膜，頭皮夾止血。在顳部耳屏區(qū)，切開皮膚皮下、顳淺筋膜，電刀止血。顱頂部沿骨膜表面，顳部耳屏區(qū)沿顳肌筋膜表面向前翻轉皮瓣。頂部瓣解剖至額頂時，切開骨膜在骨膜下走行，顳部瓣解剖至顴弓上 1.5cm水平時，切開顳肌筋膜淺層，在筋膜下間隙脂肪組織內走行，先顯露顴弓根部和顴額縫，然后在同一層次沿顴額蝶突后緣和顴弓上緣連接整個切口，充分暴露眶上緣、眶外側緣，眶外側壁、顴骨和顴弓等處骨折線。下瞼緣下切口:沿下瞼緣下 2～3mm處水平切開皮膚、皮下，達眼輪匝肌淺面，鈍性分開眼輪匝肌至深面，順眶隔外層向下達眶下緣并探查眶底壁，切開骨膜，顯露骨折。本組 4例伴有顴牙槽嵴骨折患者附加上頜口內前庭切口顯露骨折。徹底清除骨折處肉芽組織和增生骨痂，將骨折準確對位，選擇應用合適型號的鈦板、鈦釘依次復位固定顴弓、顴骨、顴額縫、眶緣、顴牙槽嵴及顴顳縫。3例眶底破裂致使眼球內陷伴復視患者予以眶底組織復位后植入人工骨片Medpore修復。固定完成，檢查并確認顴面部塌陷畸形、張口受限、咬牙合關系紊亂等癥狀均得以矯正良好后，沖洗術野，徹底止血，復位皮瓣，逐層對位縫合，頭皮冠狀切口放置負壓引流，下瞼緣下切口及其他附加切口放置橡皮引流條。伴有頜骨其他部位骨折患者同期行頜骨骨折復位堅強內固定。術后給予抗感染、止血、消腫及對癥營養(yǎng)支持治療，并根據咬牙合關系恢復情況予適當時間的頜間牽引。術后 3～4 d去除引流后，術區(qū)加壓包扎。

2 結果

手術均獲成功。切口均一期愈合，無 1例術后血腫和刀口感染。術后隨訪 4～10個月，21例患者眼眶和顴面部畸形均得到明顯改善，張閉口功能正常，無面神經損傷，無復視現象，頭部及下瞼緣部手術刀口隱蔽不顯。其中 3例出現頭皮刀口處毛發(fā)稀疏，2例因顱腦損傷病程遷延形成陳舊性骨折患者術后咬牙合不良，6例額頂區(qū)麻木感，2例眶下區(qū)麻木感，余無其他并發(fā)癥。

3 討論

對眶—顴復合骨折骨折患者，以消除張口受限、恢復面部外形和眼部功能為治療目的。采用頭皮冠狀切口聯合下瞼緣下切口手術，頭皮冠狀切口對顴骨、顴弓、額骨、顳骨，眶上緣、眶外側緣部位骨折顯露充分，下瞼緣下切口對眶下緣、眶底及鼻骨部位骨折顯露充分，可在直視下對錯位的顴骨、顴弓及眶周骨塊可予以準確的復位固定。尤其是眶下緣及眶底處骨折復位固定后，對有眼球塌陷伴發(fā)復視功能障礙的患者，臨床療效上佳。本組 8例有復視癥狀患者，2例眶底破裂致眼球塌陷患者經骨折復位固定、人工骨片Medpore植入修補后，癥狀完全消失，隨訪未見復發(fā)。另外頭皮冠狀切口位于發(fā)際后，下瞼緣下切口位于下瞼緣皺褶處，切口均隱蔽不顯，美容效果好。由于該手術刀口入路直觀，解剖層次清晰，所以對面神經的顴支和顳支有著良好的保護。本組21例患者均未出現術后面神經受累癥狀。同時該刀口還能顯露并保留顳淺動脈額支，對術區(qū)術后的良好血運提供有力的保障，提高了抗感染和愈合能力。

眶—顴復合骨折涉及眶骨、顴骨顴弓、額骨、顳骨及上頜骨等多個骨塊，其復位固定后的解剖外形和穩(wěn)定性對面型和功能的恢復至關重要。對眶—顴復合骨折伴有顴弓骨折的患者應首先復位固定顴弓，因為顴弓的準確復位是決定顴骨外形高點前途度的關鍵。筆者對此類患者在顴額縫、顴弓、眶下緣處行堅固內固定[4]，如顴骨移位有旋轉則在顴牙槽嵴處附加固定，效果滿意。頭皮冠狀切口、下瞼緣下切口切開復位內固定的并發(fā)癥包括面神經損傷、脫發(fā)、頭皮下血腫、感染、下瞼持續(xù)水腫、術區(qū)麻木、角膜損傷、咬牙合不良等[5]。筆者體會，為避免上述并發(fā)癥發(fā)生，應該術前縫合眼裂保護角膜;在切開頭皮瓣時刀口要垂直于骨面切開并且避免使用電刀以保護毛囊、減少脫發(fā);翻起皮瓣后，冠狀切口的在顳部的深層解剖要在顳深筋膜表面進行，而且要在顴弓上方 1.5cm水平處切開顳深筋膜淺層并在其下方的間隙脂肪內走行，以避免損傷到面神經顴支和顳支。下瞼緣下切口沿瞼緣皺褶向外延伸時要適當弧形向外下，避開面神經顴支的同時也保留了淋巴通道，既保護面神經又減少局部水腫;伴有顱腦損傷的患者一旦條件允許應及時手術整復，減少病程遷延骨錯位愈合術后咬牙合恢復的影響;對術區(qū)要徹底沖洗，仔細止血，觀察引流情況，加強抗感染和支持治療，預防頭皮下血腫及感染的發(fā)生。

[1]王繼華，朱禮昆，張景波，等.聯合切口堅固內固定術治療顴-眶-上頜復合骨折[J].云南醫(yī)藥，2003，24(2):93-95.

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[4]王昭領，黃迪炎.顴骨復合體骨折三點固定的臨床研究[J].口腔醫(yī)學研究，2005，21(2):203-204.

[5]夏德林，歸來，張志勇，等.頭皮冠狀切口的并發(fā)癥分析及防治[J].中華整形外科雜志，2005，21(4):255-257