(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療髖臼骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。髖臼雙柱骨折涉及髖臼的前后兩個柱，而且臼頂與主骨失去正常聯(lián)系，又稱“漂浮髖臼”，是髖臼骨折中很難處理的骨折類型。研究表明，如果手術(shù)入路選擇恰當(dāng)，大多數(shù)復(fù)合髖臼骨折可以通過單純的前方或后方入路獲得滿意治療［2］。本研究比較經(jīng)不同手術(shù)入路治療的髖臼雙柱骨折患者的療效，分析髖臼雙柱骨折選擇手術(shù)入路的原則。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨診1996年5月～2004年12月于我院接受手術(shù)治療的髖臼雙柱骨折患者59例，均有完整隨診資料。男43例、女16例，平均年齡37.5(17～58)歲，左側(cè)22例、右側(cè)37例，8例為陳舊骨折，車禍傷37例、重物砸傷3例、高處墜落傷19例。其中36例患者有不同部位或器官的合并損傷，術(shù)前合并坐骨神經(jīng)損傷5例。從受傷至手術(shù)平均14.3(4～72)d。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后常規(guī)拍攝骨盆正位、患髖髂骨斜位、閉孔斜位X線片，并行髖關(guān)節(jié)CT檢查。術(shù)前仔細(xì)分析X線片及CT，對骨折進(jìn)行準(zhǔn)確分型，對骨折的形態(tài)及移位程度充分評估，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。術(shù)前在模型骨上標(biāo)明骨折線的位置及移位情況，仔細(xì)計劃手術(shù)中復(fù)位固定的步驟。本組手術(shù)入路分布為:髂腹股溝入路38例，Kocher-Langenbeck(K-L)入路7例，前后聯(lián)合入路(前兩個手術(shù)入路的聯(lián)合使用)12例，擴展的髂股骨入路1例，Kocher-Langenbeck入路聯(lián)合髂股骨入路手術(shù)1例。所有患者術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，清潔灌腸，并在術(shù)前30 min給予抗生素靜點預(yù)防感染。全部病例接受切開復(fù)位鋼板螺釘固定，術(shù)中用C形臂透視及術(shù)中拍片判斷骨折復(fù)位及固定情況。

1.3 研究及統(tǒng)計學(xué)方法 將經(jīng)過髂腹股溝入路和K-L入路手術(shù)的45例患者分為單一手術(shù)入路組，其余14例患者歸入聯(lián)合或擴展手術(shù)入路組。比較兩組患者的年齡、性別、受傷機制、合并傷、合并系統(tǒng)疾病、骨折分型、手術(shù)入路、手術(shù)用時、輸血量及術(shù)后功能評分(Merle D’Aubigne評分)等。由于手術(shù)用時及輸血量并非正態(tài)分布，因此采用非參數(shù)T檢驗進(jìn)行統(tǒng)計。再將Merle評分分為“優(yōu)良”和“中差”，使用Fisher χ2檢驗分析兩組患者預(yù)后功能的差異。使用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較 單一入路手術(shù)組和聯(lián)合入路組平均手術(shù)用時分別為 3.59(2.2～6.5)h和 5.01(3～7)h(P=0.000);術(shù)中平均自體血液回吸收量分別為 574.1(200～2 300)ml和 652.9(250～2 400)ml(P=0.993);術(shù)中平均輸入異體血液量分別為782.2(600～2 400)ml和1 300(800～3 000)ml(P=0.028)。

2.2 隨訪結(jié)果 59例患者平均隨訪70.3(22～101)個月，臨床功能優(yōu)25例、良28例、中5例、差1例，優(yōu)良率為89.8%。單一入路組臨床功能優(yōu)20例、良23例、中1例、差1例，優(yōu)良率為95.6%;聯(lián)合入路組優(yōu)5例、良5例、中4例、差0例，優(yōu)良率為71.4%。兩組功能優(yōu)良率差異有顯著性(P=0.024)。本組病例中術(shù)后感染1例，發(fā)生在聯(lián)合入路手術(shù)后前方髂腹股溝入路，經(jīng)擴創(chuàng)后傷口愈合;發(fā)生股骨頭缺血壞死3例;出現(xiàn)異位骨化6例，髂腹股溝入路手術(shù)后未發(fā)生異位骨化，聯(lián)合入路手術(shù)后出現(xiàn)2例，K-L入路出現(xiàn)3例(其中2例在術(shù)中行大粗隆截骨)，另外1例發(fā)生在K-L和髂股骨入路手術(shù)后。

3 討論

髖臼骨折治療的原則與其他有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一樣的，即良好的關(guān)節(jié)功能建立在負(fù)重關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，長期的良好功能依賴于髖臼關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位。Rowe等［3］指出解剖復(fù)位有助于患者預(yù)后的功能恢復(fù);Pennal等［4］發(fā)現(xiàn)髖臼的解剖復(fù)位可以明顯降低髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率;Letournel等［2］總結(jié)492例有隨訪結(jié)果的髖臼骨折病例，發(fā)現(xiàn)74%的病例達(dá)到解剖復(fù)位，其中82%功能良好，而在復(fù)位不良組只有33%的病例保持良好功能;吳新寶等［5］對112例髖臼骨折患者進(jìn)行平均2 a的隨訪，結(jié)果表明骨折復(fù)位良好患者的臨床功能優(yōu)良率明顯高于骨折復(fù)位不良的病例。但患者功能的康復(fù)并非僅依賴于關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路及較少的并發(fā)癥也十分重要［1］。

簡單類型髖臼骨折選擇手術(shù)入路相對比較容易，而復(fù)合髖臼骨折的手術(shù)入路選擇較為困難。雙柱骨折的手術(shù)入路選擇，重點是看其前后柱的受累情況和移位程度。上世紀(jì)90年代之前，許多學(xué)者建議在治療涉及髖臼前后兩個柱的復(fù)雜骨折時，應(yīng)用擴展手術(shù)入路對骨折充分暴露，可達(dá)到復(fù)位骨折的目的［6］。但是，隨訪發(fā)現(xiàn)擴展手術(shù)入路并發(fā)癥發(fā)生率高［7］。

當(dāng)髖臼骨折有手術(shù)指征，且手術(shù)入路選擇恰當(dāng)時，大多數(shù)復(fù)合髖臼骨折可以通過單純的前方或后方入路獲得治療［2］。Helfet等［8］報告采用間接復(fù)位技術(shù)和單一非擴大入路治療84例復(fù)雜的髖臼骨折，成功率達(dá)90%以上，且并發(fā)癥發(fā)生率低。如果不伴后壁骨折或后壁骨折很小不需要處理時，絕大多數(shù)雙柱骨折的手術(shù)可以通過髂腹股溝入路完成。Matta［9］指出，能夠通過髂腹股溝入路復(fù)位的雙柱骨折，在手術(shù)操作時其難度要明顯低于T形骨折。這是因為雙柱骨折時，關(guān)節(jié)囊和髖臼緣緊緊連在前后柱的骨折塊上，可從骨盆內(nèi)通過關(guān)節(jié)囊的鉸鏈機制將其復(fù)位。而T形骨折后柱通常從其關(guān)節(jié)囊止點撕脫，關(guān)節(jié)囊與后柱失去連接，因此不能通過鉸鏈機制復(fù)位。

采用髂腹股溝入路對髖臼雙柱骨折進(jìn)行復(fù)位和固定時，對于后柱移位比較大的病例，在手術(shù)消毒時最好將患者置于側(cè)臥位，在消毒前方皮膚的同時，對后方的皮膚也進(jìn)行消毒，這樣在手術(shù)時如果髂腹股溝入路內(nèi)不能對后柱很好的復(fù)位，就可以從K-L入路對后方的骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。Andersen等［10］報道，用改良的stoppa入路結(jié)合髂腹股溝入路外側(cè)窗治療髖臼雙柱骨折，獲得較滿意療效。

在經(jīng)單一入路治療復(fù)合髖臼骨折時，常需用到間接復(fù)位技術(shù)。在通過髂腹股溝入路復(fù)位后柱時，需要借助復(fù)位鉗從前方復(fù)位后柱骨折，再用拉力螺釘從前方固定后柱。而在后方K-L入路手術(shù)時，需要借助螺釘復(fù)位技術(shù)復(fù)位柱的骨折，有時需要經(jīng)皮在髖臼頂?shù)纳戏接瞄L螺釘固定前柱骨折。間接復(fù)位技術(shù)和經(jīng)皮固定往往要借助X線透視監(jiān)測或計算機導(dǎo)航技術(shù)的輔助。

此外，需要強調(diào)的是手術(shù)應(yīng)盡可能在傷后1周左右進(jìn)行。傷后時間越長，骨折線越難清理，骨折塊活動度越差，如受傷2周以上，則手術(shù)難以通過單一入路完成，往往需要通過擴展的髂股骨入路、前后聯(lián)合入路暴露骨折［2，4］。前后聯(lián)合入路與擴展的髂股骨入路相比，異位骨化的發(fā)生率較低。當(dāng)雙柱骨折時，骨折包含移位的后壁骨折，往往要通過前后聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)。有很少數(shù)的雙柱骨折前柱無移位，而后柱移位大，可以通過后方的K-L入路進(jìn)行手術(shù)。

對于髖臼骨折，手術(shù)目的應(yīng)是達(dá)到骨折的解剖復(fù)位。高質(zhì)量的復(fù)位是獲得良好功能的基礎(chǔ)，因此手術(shù)時不應(yīng)過分追求通過單一切口完成手術(shù)，在骨折涉及范圍廣、骨折移位大或傷后時間長的情況下，要采用前后聯(lián)合入路手術(shù)復(fù)位骨折，以達(dá)到解剖復(fù)位的目的。

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