高靜珍，何靜春

(天津市第四中心醫(yī)院，天津300140)

胸腔積液病因復(fù)雜、病情較重，漏診和治療延誤的情況時有發(fā)生，導(dǎo)致入住ICU的時間延長、費(fèi)用增加，甚至嚴(yán)重影響患者預(yù)后。2006年12月～2010年12月，我們對ICU患者合并胸腔積液的病因及胸腔穿刺的安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期入住呼吸ICU、經(jīng)體格檢查或胸片疑及胸腔積液并經(jīng)床旁B超證實(shí)的患者178例，男96例、女82例，年齡42～94歲，平均70.08歲，經(jīng)B超證實(shí)并抽水66例。機(jī)械通氣142例(其中有創(chuàng)通氣86例、無創(chuàng)通氣32例，有創(chuàng)通氣后繼續(xù)無創(chuàng)通氣24例)，未行機(jī)械通氣36例?；A(chǔ)疾病:COPD 62例，肺炎54例，心衰24例，支氣管擴(kuò)張8例，腎衰6例，肺癌、肺栓塞、矽肺、肺纖維化、神經(jīng)肌肉疾病各4例，胸腔積液待查2例，其他2例。

胸水經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)52例，經(jīng)胸片或肺CT首次發(fā)現(xiàn)126例，合并腹腔積液32例，合并心包積液28例。入住ICU前發(fā)現(xiàn)胸水72例，入住ICU后發(fā)現(xiàn)胸水106例(其中1周后出現(xiàn)胸水54例)。雙側(cè)胸腔積液98例，左側(cè)34例，右側(cè)46例。抽胸水的66例中，漏出液32例，其中低蛋白血癥16例、心衰7例、腎衰3例、低蛋白合并心衰及腎衰6例;滲出液16例，其中肺炎旁或膿胸8例、惡性胸腔積液4例、可疑結(jié)核性4例;難以確定18例，均為同時伴有心衰、低蛋白血癥、炎癥及惡性腫瘤者。入住ICU 1周后發(fā)現(xiàn)的54例胸腔積液，抽胸水12例，10例為漏出液。

1.2 方法 B超定位后抽胸水66例、132次，抽液5～1 800 ml。其中有創(chuàng)通氣下抽胸水56例、114次;無創(chuàng)通氣下抽胸水10例、18次。術(shù)后胸片檢查發(fā)現(xiàn)氣胸4次，為多次抽胸水(分別為第3次和第6次)后發(fā)生，經(jīng)胸腔閉式引流后治愈。

2 討論

主因胸腔積液入住ICU的患者很少，但入住ICU后發(fā)生胸腔積液十分常見。對于危重患者如果不能及時診斷出胸腔積液，在應(yīng)用機(jī)械通氣時將使肺順應(yīng)性減低和氣道壓增加，導(dǎo)致不良后果。關(guān)于ICU中胸腔積液的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道的差異很大，從8%～60%不等［1］，這主要與ICU收治對象以及臨床醫(yī)生對胸腔積液的重視程度和檢查方法有關(guān)。由于重力的影響，在立位X線胸片上，胸腔積液通常積聚在肋隔角和下肺野，可見明顯的胸膜增厚;而平臥或半臥位攝前后位胸片時，由于胸腔積液的移動，胸部X線征象會發(fā)生明顯改變。由于ICU臥床患者大多只能接受床旁前后位X線檢查，因此體位和攝片質(zhì)量的影響常導(dǎo)致診斷不足或診斷過度。此外，被原發(fā)病的嚴(yán)重病情所掩蓋，查體不仔細(xì);超聲、CT檢查受限制;開展胸腔穿刺存在顧慮也是造成ICU患者胸腔積液漏診和治療延誤的主要原因。

結(jié)核、腫瘤、低蛋白和心功能不全等疾病?？刹l(fā)胸腔積液，應(yīng)用機(jī)械通氣后胸腔積液的發(fā)生率也可明顯增加。本組入住ICU 1周后發(fā)現(xiàn)的54例胸腔積液均為行機(jī)械通氣者，提示機(jī)械通氣與胸腔積液的發(fā)生有關(guān)。這與機(jī)械通氣時引發(fā)血流動力學(xué)變化有關(guān)，另外胸腔積液的發(fā)生還與機(jī)械通氣的模式及參數(shù)有密切關(guān)系。入住ICU前的胸腔積液病因前三位依次是結(jié)核性、惡性、外傷［2］，另外心衰、炎癥、肝硬化、腎功能不全等亦為常見因素。本組ICU患者的病因依次為低蛋白血癥、心衰、炎性、腎衰、惡性及結(jié)核性，另有18例胸水性質(zhì)介于滲漏之間，其機(jī)制可能是抗心衰治療胸液吸收過程中，胸液中蛋白質(zhì)被濃縮，或與反復(fù)多次抽取炎性滲出有關(guān);炎癥痰栓或腫瘤壓迫支氣管造成肺不張，使同側(cè)胸腔內(nèi)壓降低，或心包受累使體循環(huán)毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，以及營養(yǎng)不良、低蛋白血癥使毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓下降，引起體液流入胸腔有關(guān)［3］。過去曾認(rèn)為，機(jī)械通氣可加重心臟的負(fù)荷，心肌梗死、心衰患者要慎用機(jī)械通氣;隨著技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在認(rèn)為機(jī)械通氣引起胸腔內(nèi)壓增高，調(diào)整了左室充盈壓，左室后負(fù)荷下降，平均動脈壓增高，從而改善冠狀動脈的灌注，同時機(jī)械通氣可減少肺水腫的液體外滲，通過改善血氧分壓和減少呼吸肌做功使患者全身狀況緩解，對心肌梗死患者是適用的。但它可能帶來血流動力學(xué)的改變，引發(fā)胸腔積液的并發(fā)癥。

由于胸腔積液在機(jī)械通氣患者中的發(fā)生率相當(dāng)高，因此對這些患者應(yīng)定期行胸腔B超檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)。但胸腔穿刺在ICU的應(yīng)用明顯受限，患者不能配合采取常規(guī)胸腔穿刺所需的坐位，在正壓機(jī)械通氣的情況下，如果穿刺針觸及肺，那么由此引起的氣胸可能很快發(fā)展為張力性氣胸而危及生命。國外研究表明［4］，ICU內(nèi)患者，即使是接受正壓通氣并加用呼氣末正壓(PEEP)，也不是胸腔穿刺的禁忌證，Mayo等［5］曾對211例機(jī)械通氣患者行胸腔穿刺術(shù)，認(rèn)為在呼吸周期中的超聲窗內(nèi)均存在液體并且臟層至壁層胸膜間距至少10 mm以上者時進(jìn)行胸穿是安全的。本文抽液66例、132次，發(fā)生氣胸4次，發(fā)生率為3.03%，與Jones等［6］的報(bào)道接近。因此B超協(xié)助穿刺定位后，患者沒有胸腔穿刺禁忌證(煩躁不安、嚴(yán)重缺氧或血流動力學(xué)不穩(wěn)定)，那么胸腔穿刺是安全的。

綜上所述，我們要警惕重癥患者尤其是應(yīng)用機(jī)械通氣患者發(fā)生胸腔積液，應(yīng)定期行B超檢查，發(fā)生胸腔積液時可在B超引導(dǎo)下行胸穿檢查，做到早期診斷和治療。同時要注意加強(qiáng)心臟基礎(chǔ)疾病治療，改善心功能，對防治胸腔積液也是至關(guān)重要的。

［1］Azoulay E.Diagnosis and management of pleural effusion in critically ill patients［J］.Revue des maladies respiratory，2005，2(Pt1):71-79.

［2］周一平，葉又蓁，孫志強(qiáng)，等.909例胸腔積液病因與診斷分析［J］.新醫(yī)學(xué)，2005，36(6):327-328.

［3］穆魁津.胸膜疾?。跰］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994:167.

［4］Lichtenstein D，Hulot JS，Rabiller A，et al.Feasibility and safety of ultrasound aided thoracentesis in mechanical ventilation patients［J］.Intensive Care Med，1999，25:955-958.

［5］Mayo PH，Goltz HR，Tafreshi M，et al.Safety of ultrasound guided thoracentesis in patients receiving mechanical ventilation［J］.Chest，2004，125(3):1059-1062.

［6］Jones PW，Moyers P，Rogers JT，et al.Ultrasound guided thoracentesis:is it a safe method［J］.Chest，2003，123:418-423.