陳 明，張 蕊

(西安市第一醫(yī)院，西安710002)

宮頸妊娠是指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，發(fā)病比約為1∶18 000。近年來隨著輔助生殖技術(shù)的大量應(yīng)用，宮頸妊娠的發(fā)病率有所增高，但關(guān)于此病的早期確診和治療仍面臨挑戰(zhàn)［1］。本研究回顧我院近8 a收治的共84例宮頸妊娠患者的診治經(jīng)過，以探討米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)治療宮頸妊娠的有效方案。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2002年5月～2010年5月本院收治的84例宮頸妊娠患者為研究對象。年齡為21～35歲、平均27．3歲，孕產(chǎn)次 2～5次、平均3．4次，均有人工流產(chǎn)史，其中27例有剖宮產(chǎn)史，6例合并子宮肌瘤，3例合并卵巢囊腫。患者多以無痛性陰道流血或血性分泌物為主要癥狀就診，均有早孕反應(yīng)。79例有停經(jīng)史，停經(jīng)時間35～112 d。來我院就診后流血量為170～600 ml，出血有先少后多的趨勢，無腹腔內(nèi)出血及失血性休克病例，16例有程度不同的間歇性下腹痛，8例有中度貧血。婦科檢查以宮頸形狀改變?yōu)橹饕卣鳎?5例表現(xiàn)為宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍;9例宮頸口可見血塊或組織堵塞;子宮體均僅稍增大或者正常大小。血β-HCG值均升高，達5 700～25 000 mIU/ml(正常值＜5 mIU/ml)。陰道彩色超聲檢查均可見宮腔內(nèi)空虛，宮頸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)孕囊，約2．0 cm×2．2 cm大小，囊內(nèi)可見明顯的胚芽組織。

1．2 治療方案 治療方案分為兩種，所有患者首選方案1(A組)，對于B超定位有困難者使用方案2(B組)。方案1:口服米非司酮(25 mg、2次/d)+陰道彩超引導(dǎo)經(jīng)陰道宮頸妊娠孕囊內(nèi)吸出囊內(nèi)液0．6 ～1．2 ml后，向孕囊內(nèi)注射 MTX 50 mg(2 ml);方案2:口服米非司酮(25 mg、2次/d)+MTX 50 mg于宮頸3、6、9、12分點注射。每天復(fù)查1次血 β-HCG，3 d后復(fù)查陰道彩超，嚴密觀察生命體征、陰道出血情況及藥物的毒副作用，如肝腎功能、黏膜變化、胃腸道反應(yīng)等。血β-HCG下降15%說明有效，無效者間隔1周后再進行第2療程的用藥。發(fā)現(xiàn)孕囊枯萎、胎心搏動消失或減弱，即可行吸刮宮頸管手術(shù)，術(shù)后用明膠海綿及紗布條填塞宮頸管創(chuàng)面以止血。

1．3 檢測指標(biāo) 記錄:①療程用藥結(jié)束后血β-HCG開始顯效的時間:入院時到血β-HCG水平下降15%的時間［2］。②出血量:用藥后患者陰道出血量分為3個水平:100 ml為“+”，＞600 ml為“+++”，兩者之間為“++”。③藥物毒副作用:出現(xiàn)1個系統(tǒng)的不良反應(yīng)為“+”，2個系統(tǒng)為“++”，3個及以上為“+++”。④孕囊枯萎時間:以用藥后復(fù)查陰道彩超開始發(fā)現(xiàn)孕囊包塊變小(較最初孕囊小1．0以上)的時間。⑤住院時間:從入院確診到清宮后無陰道流血，血β-HCG下降到低于50 mIU/ml［2］的時間。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用χ2檢驗，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組51例和B組33例宮頸妊娠患者均成功治愈，術(shù)后病理報告均為宮頸妊娠。A組血β-HCG起效時間、孕囊枯萎出現(xiàn)時間、住院天數(shù)分別為(5．0±1．7)、(11．8 ±2．8)、(19．1 ±1．8)d，B 組分別為(2．0 ±1．2)、(2．0 ± 1．4)、(11．0 ± 1．1)d，P 均 ＜0．05。A組用藥后陰道出血量及藥物的毒副作用分別為 +、－，B 組分別為 ++、+，P＞0．05。

3 討論

宮頸妊娠極罕見，患者多以無痛性陰道出現(xiàn)血性分泌物就診，部分患者無明確的停經(jīng)史，故早期診斷有很大的困難。部分患者婦科檢查見宮頸口有血塊或組織塊時而與難免流產(chǎn)間不易鑒別而誤診。近年來隨著血β-HCG檢測和陰道彩超的廣泛應(yīng)用使宮頸妊娠的早期確診率大大提高，明顯降低了因早期誤診導(dǎo)致大出血而引起的危及生命的情況的發(fā)生。

米非司酮是一種較強的孕激素拮抗劑，可以和內(nèi)源性孕酮競爭性結(jié)合，調(diào)節(jié)凋亡基因，促進絨毛合體滋養(yǎng)細胞、腹上皮細胞凋亡，并通過改變蛻膜組織局部、T輔助淋巴細胞和自然殺傷NK細胞導(dǎo)致免疫微循環(huán)破壞，引發(fā)胚胎、滋養(yǎng)細胞變性壞死，從宮頸管壁分離、脫落，甚至吸收［3］?？诜追撬就梢悦黠@減少出血，并能減少惡心、嘔吐、口腔潰瘍等藥物的毒副作用，加速孕囊的枯萎，縮短住院時間。

MTX是抗葉酸拮抗劑，使四氫葉酸合成障礙，干擾細胞DNA的合成。滋養(yǎng)細胞對MTX高度敏感，MTX能抑制滋養(yǎng)細胞的增殖，并致其死亡，故對宮頸妊娠具有殺胚、抑制滋養(yǎng)細胞增殖的作用。MTX的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口腔潰瘍、肝腎功能損害等，一般停藥后可以逐漸恢復(fù)正常，必要時給予對癥處理即可減輕癥狀［4］。近10 a來，國內(nèi)外學(xué)者多采用先給予MTX 0．4 mg/kg連用5 d，間隔7 d，療效欠佳時開始第2個療程的用藥［1］，現(xiàn)在則多采用MTX 50 mg單次肌注。國內(nèi)多采用MTX 50 mg單次肌注或B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注藥，但用藥過程中不可避免的出現(xiàn)嚴重的毒副作用［5］。我們的實驗結(jié)果表明，方法1與方法2均有效，但方法2較方法1更加有效。

由此可見，米非司酮輔助MTX不僅可以增加MTX對滋養(yǎng)細胞的毒性作用和殺胚效果，還可以促使宮頸膠原纖維降解，從而加速孕囊枯萎，減少術(shù)中及術(shù)后的出血，縮短住院時間，有效解決保留患者生育能力這一難題。所以，米非司酮輔助局部注射MTX 50 mg治療宮頸妊娠安全有效，值得推廣。

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