倪文卓，魏鑫銘，齊繼峰，李秀成，宋愛國，朱國強

(北京水利醫(yī)院，北京100036)

股骨髁上、髁間骨折多由高能量損傷所致，在這類骨折中，軟組織損傷嚴重、骨折端多為粉碎，骨折線的延伸可影響伸膝裝置，故臨床處理頗為棘手。近年來，隨著內(nèi)固定材料、器械的進步，手術(shù)技術(shù)的改進和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，使股骨髁上、髁間骨折的治療有了長足的進步。我院自2004年12月～2008年12月應(yīng)用髓內(nèi)釘采用逆行固定方式治療股骨髁上及股骨中下段骨折96例，并獲得近期隨訪，現(xiàn)將臨床應(yīng)用中的初步體會報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 96例患者，男66例、女30例，年齡21～83歲、平均41歲。致傷原因:車禍傷59例，墜落傷24例，壓砸傷6例，跌倒摔傷6例，病理性骨折1例。按 AO分型，33-A 56例，32-A 12例，32-B 20例，32-C 8例。開放性骨折6例，其余均為閉合性骨折。本組病例均行髓內(nèi)釘逆行固定治療，并獲得6個月以上的臨床和X線檢查隨診。

1．2 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉56例，硬膜外麻醉40例，患者仰臥于可透X線手術(shù)床上，患側(cè)肢體屈膝40°～60°，在髕韌帶正中做約3 cm縱形切口，于髁間窩后交叉韌帶股骨止點前方用鉆開孔置入定位針，經(jīng)正側(cè)位透視檢查，要求定位針在正側(cè)位均沿股骨長軸走行且位于髓腔正中。確定位置良好后依次以擴髓鉆擴大入點，手法復(fù)位骨折，確定骨折復(fù)位滿意后置入導(dǎo)針、擴髓、插入髓內(nèi)釘。針尾端埋入髁間窩軟骨面下2～3 mm。然后依所用髓內(nèi)釘類型常規(guī)鎖入遠近端橫行鎖釘(Fixion髓內(nèi)釘可省卻擴髓和近端鎖釘)。術(shù)后可放置負壓引流，不需要外固定，術(shù)后24～48 h去除引流管后即開始CPM鍛煉。如患者依從性良好，術(shù)后即可扶拐離床，患肢不負重行走。一般術(shù)后3個月患肢可在扶拐保護下漸進性負重。

2 結(jié)果

17例采取有限切開復(fù)位，其余79例全部行閉合復(fù)位，手術(shù)時間30～150 min、平均100 min。依照X線片示骨折線模糊或消失，骨折端有連續(xù)性骨痂通過，患肢去拐負重行走不少于30步，局部無疼痛為骨折臨床愈合標準，本組愈合時間為12～24周、平均18周，9例因骨折遲延愈合及不愈合于術(shù)后4～12個月行骨折周圍植骨，其中4例行局部接骨板輔加固定，均獲得愈合，膝關(guān)節(jié)活動度平均為115°。臨床功能評價根據(jù)膝關(guān)節(jié)Neer評分標準(優(yōu)≥86分，良≥72分，可≥56分，差 ＜56分)，優(yōu)56例，良26例，可10例，差4例，優(yōu)良率為79%。

3 討論

股骨遠端骨折治療方法的進展是臨床探討的重要課題，治療方法的選擇在骨科臨床中遠未達到一致的滿意程度［1］。對于股骨遠端骨折，以往鋼板固定是經(jīng)典的治療方法，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)中對軟組織剝離廣泛，骨折不愈合的幾率及內(nèi)固定物的失效率都很高。間接復(fù)位技術(shù)出現(xiàn)后，并發(fā)癥的發(fā)生率得以大大降低，其典型代表為LISS系統(tǒng)和股骨逆行髓內(nèi)釘系統(tǒng)。

逆行髓內(nèi)釘固定治療有以下優(yōu)點:①手術(shù)不需要特殊的骨科牽引床，操作簡便、損傷小、手術(shù)時間短、出血少。本組病例手術(shù)時間為30～150 min、平均100 min。②髓內(nèi)釘屬于中心性固定，比釘板系統(tǒng)負荷分擔(dān)好，可以達到早期膝關(guān)節(jié)功能鍛練和早期離床活動及早期負重的目的。③術(shù)中對骨折周圍軟組織剝離少，有效地保存了周圍的血運，故骨折愈合時間相對縮短［2］。④對于股骨干中下段骨折，骨折線延伸到股骨遠端或股骨近端因各種原因無法作為髓釘入點時，應(yīng)用逆行方式自股骨髁間窩進行髓內(nèi)固定提供了一種良好的選擇。⑤因為逆行髓內(nèi)釘是經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入，理論上的一些問題如膝關(guān)節(jié)僵直、膝關(guān)節(jié)感染、髕股關(guān)節(jié)退變及滑膜金屬反應(yīng)等常為許多學(xué)者所擔(dān)心［2］，與LISS相比，逆行髓內(nèi)釘與其在并發(fā)癥的發(fā)生率上是相等的［1，3］。與其他釘板系統(tǒng)相比，逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)后愈合時間短，膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率明顯低于釘板系統(tǒng)［4］。文獻報道［5］，逆行髓內(nèi)釘固定需再次手術(shù)更換髓內(nèi)釘為17%，關(guān)節(jié)內(nèi)感染發(fā)生率為0．18%，股骨遠端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度平均為104°，股骨干骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度平均為127°。本組病例再次手術(shù)為9．4%，膝關(guān)節(jié)平均活動度為115°，無關(guān)節(jié)感染及僵直。本組病例最長隨訪時間為3 a，尚未發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)退變和滑膜金屬反應(yīng)，取出內(nèi)固定髓內(nèi)釘時，病理證實髓內(nèi)釘入孔為纖維軟骨樣組織覆蓋。Carmack等［6］強調(diào)，透視下選擇正確的入點可以完全避免對后交叉韌帶的損傷。本組病例骨折愈合時間為12～24周、平均18周，9例出現(xiàn)遲延愈合，經(jīng)植骨及相應(yīng)治療后均獲得良好愈合，無不愈合發(fā)生。

綜上所述，逆行髓內(nèi)釘固定治療股骨遠端骨折及選擇性治療股骨干骨折作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式已廣為專業(yè)內(nèi)認可，由于采用間接復(fù)位技術(shù)，且為中心性固定，該術(shù)式具有損傷小、固定確實等優(yōu)點，只要嚴格掌握適應(yīng)證和熟練的手術(shù)技術(shù)，可取得良好的治療效果，對于理論及臨床上可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，可能是因為本組樣本數(shù)量偏小，隨訪時間尚短，未有體現(xiàn)，尚需進一步觀察。

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