柳 毅，梅同華，周 梅，許 飛，趙為祿

(南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，南昌330006)

無(wú)痛纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)在臨床逐步開(kāi)展，但由于麻醉藥物具有不同程度的呼吸、循環(huán)抑制等副作用及操作時(shí)患者出現(xiàn)咳嗽、體動(dòng)、嘔吐等不適反應(yīng)，影響了纖支鏡的操作，限制了其在臨床的廣泛開(kāi)展。為評(píng)估纖支鏡在臨床使用的安全性，我們采用在內(nèi)鏡面罩吸氧保證供氧的情況下，使用不同劑量芬太尼(Fen)聯(lián)合異丙酚(Pro)靜脈麻醉行纖支鏡檢查，探討Fen聯(lián)合Pro在降低飲酒患者不適反應(yīng)的最佳用量。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009年9月～2011年2月門(mén)診及住院行纖支鏡檢查的有飲酒史患者60例，男55例、女5例，年齡28～82歲，平均飲酒50 g/d×5 a。受檢者隨機(jī)分為 Fen 1．0 μg/kg 組(Ⅰ組)、1．25 μg/kg組(Ⅱ組)、1．5 μg/kg 組(Ⅲ組)。Ⅰ組 20例，男18例、女2例，年齡31 ～79(55．3±13．4)歲，體質(zhì)量41～78(54．3±10．8)kg;其中咯血原因待查者8例，咳嗽者6例，胸痛者4例，其他2例。Ⅱ組20例，男18例、女2例，年齡30～81(54．6±12．9)歲，體質(zhì)量44～75(55．1 ±11．3)kg;其中咯血原因待查者6例，咳嗽者6例，胸痛者5例，其他3例。Ⅲ組20例，男19例、女1例，年齡28～82(54．9±11．9)歲，體質(zhì)量45 ～80(56．3 ±11．9)kg;其中咯血原因待查者5例，咳嗽者8例，胸痛者4例，其他3例。同時(shí)選擇無(wú)飲酒史受檢者20例作為對(duì)照組(Ⅳ組)，給予 Fen 1．0 μg/kg 聯(lián)合 Pro，男14 例、女6例，年齡31～75(57．3±13．9)歲，體質(zhì)量 45～80(55．3±13．1)kg;其中咯血原因待查者6例，咳嗽者6例，胸痛者5例，其他3例。所有飲酒患者檢查肝功能均正常。4組受檢者的性別、年齡、體質(zhì)量及原發(fā)病的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) 高血壓3級(jí);肺功能檢查示第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)＜50%;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;有二氧化碳潴留和低氧血癥者，痰多不易咳出者。

1．3 檢測(cè)方法 檢查前常規(guī)禁食、禁水6 h，完善心電圖、血常規(guī)、血型、凝血功能、肝功能等檢查，詢問(wèn)飲酒史及吸煙史等，入室測(cè)量體質(zhì)量，平臥后安置多功能心電監(jiān)護(hù)儀，建立上肢靜脈通路，術(shù)前30 min注射阿托品0．5 mg以減少氣道分泌物。由專業(yè)麻醉醫(yī)師按以下方法給藥:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組受檢者分別先給予 Fen 1．0、1．25、1．5、1．0 μg/kg，30 ～ 60 s 內(nèi)靜脈注入，然后使用微量泵緩慢靜脈注入Pro 1．5～2．0 mg/kg，待患者睫毛反射消失后將內(nèi)鏡面罩固定于患者面部，面罩延長(zhǎng)管接麻醉機(jī)管道，由同一熟練內(nèi)鏡醫(yī)師將纖支鏡從內(nèi)鏡面罩中心硅膠膜上的孔直接插入，然后再經(jīng)鼻插入氣管。檢查結(jié)束后繼續(xù)鼻導(dǎo)管給氧并監(jiān)測(cè)生命體征，待患者蘇醒并能夠正確回答問(wèn)題后送返病房。所有患者術(shù)前均簽署麻醉知情同意書(shū)及診療操作知情同意書(shū)。

1．4 觀測(cè)指標(biāo) 記錄各組受檢者術(shù)中各種不適反應(yīng)，包括咳嗽、體動(dòng)、流涎、呼吸抑制。用多功能心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄各組受檢者術(shù)前、中、后的HR、SpO2、SBP、DBP。如術(shù)中血壓低于 90/60 mm-Hg，靜脈注入麻黃素3 mg，并根據(jù)情況調(diào)整;SpO2低于90%時(shí)，可以給予抬高下頜開(kāi)放氣道，必要時(shí)拔除氣管鏡給予麻醉機(jī)輔助通氣。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，樣本率及構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)的比較用方差分析，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 纖支鏡檢查中受檢者不適反應(yīng)的比較 見(jiàn)表1。

表1 纖支鏡檢查中受檢者不適反應(yīng)的比較(%)

2．2 纖支鏡檢查前、中、后受檢者血壓、HR指標(biāo)的比較 見(jiàn)表2。

表2 纖支鏡檢查前、中、后受檢者血壓、HR指標(biāo)比較(±s)

表2 纖支鏡檢查前、中、后受檢者血壓、HR指標(biāo)比較(±s)

注:與同組檢查前比較，*P＜0．05

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)Ⅰ組檢查前 128．60 ±10．94 77．40 ±8．94 87．20 ±8．91檢查中 131．70 ±12．79 79．90 ±8．34 86．68 ±9．41檢查后 125．30 ±10．02 78．20 ±8．51 90．68 ±6．81Ⅱ組檢查前 129．40 ±11．74 73．40 ±9．54 84．28 ±6．72檢查中 126．50 ±10．21 72．80 ±10．14 87．48 ±7．46檢查后 123．90 ±9．84 72．10 ±10．74 85．42 ±7．07Ⅲ組檢查前 131．20 ±12．50 80．60 ±7．84 79．88 ±5．04檢查中 102．50 ±4．34* 64．10 ±5．24* 83．68 ±9．14檢查后 126．80 ±8．54 75．80 ±7．14 78．28 ±4．98Ⅳ組檢查前 125．60 ±10．40 75．60 ±7．64 77．78 ±5．02檢查中 129．40 ±11．24 79．10 ±8．14 79．48 ±5．31檢查后127．80 ±10．84 76．20 ±7．84 78．18 ±4．98

2．3 纖支鏡檢查前、中、后受檢者SpO2指標(biāo)的比較見(jiàn)表3。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)學(xué)檢查的要求也越來(lái)越高。近年來(lái)廣泛開(kāi)展的無(wú)痛苦檢查技術(shù)極大的提高了檢查的舒適度，提高了檢查的依從性。在無(wú)痛纖支鏡檢查中，我們常常采用Fen聯(lián)合Pro靜脈麻醉。Pro是一種起效迅速，短效的全身麻醉藥，具有較好的鎮(zhèn)靜，記憶缺失，清醒迅速等特點(diǎn)［1］，但Pro鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)而對(duì)咽喉刺激的抑制作用較弱［2，3］，鎮(zhèn)痛效果較弱，并且具有抑制循環(huán)系統(tǒng)的副作用。而Fen是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，能減少咳嗽反射，對(duì)血壓、心搏量及充盈壓影響較小，大劑量對(duì)呼吸有抑制作用。Fen聯(lián)合Pro應(yīng)用既能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，又能減少Pro用量，減輕其對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制，可以提高麻醉操作的安全性［4］。

表3 纖支鏡檢查前、中、后受檢者SpO2指標(biāo)比較(%)

在無(wú)痛纖支鏡檢查中，我們發(fā)現(xiàn)有飲酒史受檢者術(shù)中使用常規(guī)劑量的Fen聯(lián)合Pro時(shí)，出現(xiàn)體動(dòng)等情況較無(wú)飲酒史受檢者明顯增多，術(shù)中多追加Pro 劑量，而1．25、1．5 μg/kg 組受檢者術(shù)中安靜，不適反應(yīng)少，其原因可能為長(zhǎng)期大量飲酒可以誘導(dǎo)肝微粒體乙醇氧化系統(tǒng)(MEOS)，MEOS是乙醇-P450加單氧酶，催化乙醇為乙醛，增加對(duì)氧和輔酶Ⅱ(NADPH)的消耗，從而加重肝細(xì)胞的損害，同時(shí)因?yàn)镕en和Pro主要通過(guò)肝臟代謝，而長(zhǎng)期飲酒造成肝細(xì)胞功能損害，肝細(xì)胞葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性減低明顯，對(duì)Fen聯(lián)合Pro代謝率降低，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)Fen聯(lián)合Pro敏感性減低。對(duì)飲酒史受檢者在增加麻醉劑時(shí)，要注意藥物過(guò)量會(huì)加重呼吸抑制，也會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，應(yīng)該準(zhǔn)備好搶救措施。由于目前在麻醉藥物和飲酒之間的關(guān)系研究較少，且本組病例較少，故其影響機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

本組病例分析中，我們發(fā)現(xiàn)Ⅲ組受檢者術(shù)中血壓下降幅度明顯，SBP低于80 mmHg的發(fā)生率亦高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅲ組受檢者術(shù)中血壓與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)槁樽韯┚哂薪档屯庵苎茏枇?、直接抑制心肌及?duì)心血管系統(tǒng)神經(jīng)反射的抑制作用有關(guān)，同時(shí)由于麻醉劑的作用，受檢者處于安靜睡眠狀態(tài)，從而減輕了操作時(shí)受檢者的煩躁、嗆咳、體動(dòng)等引起的反射性的血壓升高;可見(jiàn)隨麻醉藥物的劑量增加血壓下降程度加大，循環(huán)抑制增加。4組受檢者術(shù)中HR變化均不明顯。所以我們認(rèn)為在飲酒患者行無(wú)痛纖支鏡檢查中Fen聯(lián)合Pro 1．0、1．25 μg/kg 用量組血流動(dòng)力學(xué)變化較 1．5 μg/kg 組更加穩(wěn)定。

在無(wú)痛纖支鏡檢查中，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是呼吸抑制。Pro與Fen合用會(huì)產(chǎn)生比較明顯的呼吸抑制;同時(shí)在睡眠狀態(tài)下，咽舌部肌群松弛及舌體后墜，可進(jìn)一步加重氣道阻塞甚至閉塞，尤以肥胖患者為著［5，6］;其次由于氣管鏡本身也部分堵塞氣道，加上支氣管鏡本身所致呼吸道的刺激和損傷，支氣管痙攣，氣體分布不均，加重了低氧血癥的發(fā)生。為了減少由于麻醉劑抑制呼吸所致低氧血癥的發(fā)生，我們采用了內(nèi)鏡面罩吸氧，其最大的特點(diǎn)是:在出現(xiàn)低氧血癥時(shí)可以通過(guò)面罩延長(zhǎng)管連接麻醉機(jī)對(duì)患者進(jìn)行輔助或控制通氣。本研究Ⅲ組SpO2下降明顯，與Ⅰ、Ⅱ組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Fen的呼吸抑制程度與其劑量有關(guān)，同時(shí)也表明在使用內(nèi)鏡面罩吸氧的情況下，Ⅰ、Ⅱ組能很好的減少低氧血癥的發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為1．25 μg/kg Fen聯(lián)合 Pro靜脈麻醉在飲酒患者行無(wú)痛纖支鏡檢查既能降低不適反應(yīng)的發(fā)生，又能減少低氧血癥的發(fā)生，并且具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，是安全、無(wú)痛苦、不適反應(yīng)少的麻醉劑量。

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