舒林華，張 晗，尚云曉，宗志紅，相 云，劉立云，劉 芬，崇維琨

(1中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004;2中國醫(yī)科大學(xué))

2009年流行性甲型H1N1流感(簡稱甲流)病毒引起的重癥肺炎及其并發(fā)癥使患兒病死率明顯增高［1］。甲流病毒所致的重癥肺炎和并發(fā)癥比其他病原微生物所致的肺炎更為嚴(yán)重，及時準(zhǔn)確地判斷肺部病變程度以便把握疾病進(jìn)展速度和預(yù)測急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)出現(xiàn)時機(jī)，是搶救治療成功的關(guān)鍵。我院小兒呼吸內(nèi)科2009年成功搶救治療甲流重癥肺炎患兒，并對部分患兒血清中肺表面活性蛋白 A、B、C、D(SP-A、B、C、D)進(jìn)行了研究。大量的基礎(chǔ)和臨床研究表明，SPA、D具有局部先天免疫功能，與肺組織炎癥損傷程度密切相關(guān)［2］。ALI患兒血漿 SP-A、B、D 明顯升高［3］。本文擬通過對甲流重癥肺炎患兒血清SP-A、B、C、D水平的研究探討其與肺部感染性疾病損傷及嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為評價肺部損傷程度和評估預(yù)后尋找參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 甲流組患者來自2009年11～12月在我科收治的8例經(jīng)沈陽市疾病控制中心通過實時逆轉(zhuǎn)錄PCR法確診為甲流重癥肺炎患兒。其中男3例、女5例，年齡1～7歲、中位年齡4歲。患者符合如下入選標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)3 d體溫高于38.5℃;②嚴(yán)重的咳嗽，痰量較多;③呼吸急促(呼吸頻率≥50次/min)，呼吸困難，發(fā)紺，三凹征陽性;④意識障礙，如焦慮、嗜睡、反應(yīng)遲鈍;⑤脫水，如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉;⑥肺CT掃描顯示肺組織實變滲出性改變。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺炎支原體感染。②細(xì)菌感染。③其他病毒感染。流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒B組1～6型、單純皰疹病毒、EB病毒皆為陰性。甲流組無病毒性腦病/腦炎、病毒性心肌炎及哮喘和(或)肺間質(zhì)性疾病。對照組包括20例健康自愿兒童，男9例、女11例，年齡3～6歲、中位年齡4歲。甲流組和對照組兒童的年齡無顯著性差異。此項研究經(jīng)過兒童家長知情同意和中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會允許?；純杭爸驹竷和退麄兊募议L均簽書面同意書。

1.2 臨床特征 8例患兒此次患病前無其他基礎(chǔ)性疾病。發(fā)病時間2～8 d、中位時間3 d。嚴(yán)重性肺炎的主要癥狀為高熱、咳嗽和氣短、嗜睡、焦慮，如果短時間內(nèi)迅速出現(xiàn)大量密集水泡音可能預(yù)示著肺出血。入院時血氣分析正常，SaO2≥92%。PaO2≥85 mmHg。檢測了白細(xì)胞計數(shù)、血清CRP、肝功能、腎功能、心肌酶譜和DIC。入院時立即采血和痰標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。為確診病變部位和感染的嚴(yán)重程度入院時立即行肺CT掃描。入院時肺CT顯示呈肺炎改變，雙肺浸潤者2例，滲出局限于1個肺葉的3例，單側(cè)肺多葉段滲出者3例。其中5例因肺出血轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)室，2例行機(jī)械通氣。

1.3 檢測方法 患兒入院后立即采2 ml血標(biāo)本進(jìn)行肺表面活性蛋白檢測。標(biāo)本在室溫凝固20min后，4℃條件下以轉(zhuǎn)速1 000 g離心15min。取上清液于-80℃冰箱中保存?zhèn)錂z。SP-A的檢測使用Cusabio Biotech公司SP-A試劑盒，采用固相ELISA方法，利用兩種人和重組SP-A試劑作為標(biāo)準(zhǔn)。每孔中加入40 μl的稀釋標(biāo)本，再加入10 μl測試標(biāo)本。操作按指導(dǎo)手冊進(jìn)行。在450 nm的波長采用對數(shù)濃度校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)曲線，SP-B、C、D的測量采用上述相同的方法，并按同樣的方式計算。外周血總的白細(xì)胞計數(shù)按常規(guī)方法檢測，同時檢測白蛋白、前白蛋白、二聚體。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料使用SAS8.12軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)資料方差齊采用 Shapiro-Wilks W-test統(tǒng)計，方差不齊采用Bartlett’s test方法進(jìn)行統(tǒng)計，每亞組連續(xù)變量以±s表示，組間連續(xù)變量比較采用Student’s t檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清SP-A、B、C、D含量 見表1。

2.2 外周血白細(xì)胞 甲流組外周血白細(xì)胞計數(shù)(3.56±0.91)×109，對照組(8.26±2.06)×109，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.35，P=0.000);甲流組中性粒細(xì)胞百分比(58.98±15.10)%，對照組(41.45±9.48)%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.72，P=0.001)。

表1 兩組血清SP-A、B、C、D含量(ng/L)

2.3 血漿白蛋白和前白蛋白水平 甲流組血漿白蛋白水平(30.00±3.65)g/L，對照組(43.36±2.26)g/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.8，P=0.001);甲流組前白蛋白水平(0.16±0.04)g/L，對照組(0.20±0.02)g/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.44，P=0.002)。

2.4 血漿二聚體水平 甲流組血漿二聚體水平(312.63±152.61)ng/ml，對照組(163.30±149.50)ng/ml，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.37，P=0.025)。

3 討論

甲流重癥肺炎患兒起病急，進(jìn)展快，病情重，部分迅速發(fā)展為肺出血和(或)ARDS，甚至呼吸衰竭。目前臨床上無有效、準(zhǔn)確地反映肺組織損傷程度、病情轉(zhuǎn)歸和對預(yù)后進(jìn)行客觀評估的生化指標(biāo)。

肺表面活性物質(zhì)是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞(AEC-Ⅱ)合成和分泌的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)復(fù)合物，主要由磷脂(90%)和 SP-A、B、C、D(10%)組成。肺表面活性物質(zhì)具有在磷脂和SP-B、C的參與下降低肺泡氣液界面表面張力的作用。SP-B基因的多態(tài)性與ARDS病死率密切相關(guān)［4］。SP-A、D 具有 N-端膠原樣區(qū)域和C-端凝集素區(qū)域，凝集素區(qū)域優(yōu)先與病原微生物表面的糖結(jié)構(gòu)結(jié)合，調(diào)理病原微生物以便為巨噬細(xì)胞攝取。SP-A、D在宿主肺局部免疫中起著重要作用。SP的變化可能導(dǎo)致宿主肺部炎癥和感染的易感性增強(qiáng)。ALI患者血漿SP-D上升與疾病的嚴(yán)重程度和不良的預(yù)后相關(guān)。

本研究顯示甲流重癥肺炎患兒血清SP-A、D水平明顯上升。這可能是由于甲流病毒侵犯肺實質(zhì)時，肺泡上皮細(xì)胞和周圍毛細(xì)血管受到不同程度的損傷，肺泡毛細(xì)血管通透性增加。AEC-Ⅱ線粒體和板層小體數(shù)量增加［5］，合成并分泌較多的SP-A、B、C、D。SP-A、B、C、D滲漏到通透性增強(qiáng)的肺泡毛細(xì)血管中并隨血流入血［6］，導(dǎo)致在體循環(huán)血液中水平上升。SP-A、D作為調(diào)理素可與流感病毒A結(jié)合，SP-A具有吸附、攝取和殺死流感病毒A的作用，SPD具有結(jié)合和凝集流感病毒A的作用。SP-D可以通過與血凝素結(jié)合增強(qiáng)抗流感病毒A活性。流感病毒A也可與豬SP-D表面的唾液酸相互結(jié)合。但Job等［7］報道2009年甲流病毒具有抵抗肺先天性免疫蛋白(如SP-D)的抗病毒活性的作用。本實驗結(jié)果顯示，血清SP-A、D水平均上升，但上升的幅度不同，SP-A上升的幅度大于SP-D上升的幅度，可能是甲流H1N1病毒對SP-D具有更大的親和力，使之消耗的程度大于SP-A;或者是AEC-Ⅱ在代償能力限度內(nèi)合成SP-A的含量大于SP-D，而且SP-A可以被再回收和利用。

本研究發(fā)現(xiàn)甲流重癥肺炎患兒血清SP-B、C水平也明顯上升，這與以往類似的研究結(jié)果不一致。Tafel等［8］研究發(fā)現(xiàn)在肺部急慢性炎癥的兒童肺泡灌洗液中SP-B、C沒有變化，這似乎表明SP-B、C在肺部感染過程中沒有參與炎癥反應(yīng)。而Skokic等用只含有SP-B、C的牛肺表面活性物質(zhì)替代治療2009年甲流病毒感染所致的兒童ARDS卻十分有效［9］，由此推測SP-B、C可能在肺組織感染過程中起一定作用，可能與 SP-B的基因多態(tài)性密切相關(guān)［4］。具體機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。

本研究結(jié)果還顯示，甲流重癥肺炎患兒外周血白細(xì)胞計數(shù)及分?jǐn)?shù)與正常兒童相比均下降，體現(xiàn)了病毒感染的血象特征。白蛋白、前白蛋白與健康兒童相比均降低，二聚體高于對照組，此現(xiàn)象需要今后更廣泛地研究。本研究因甲流組病例數(shù)較少，未能進(jìn)行SP-A、B、C、D 與白細(xì)胞、白蛋白、前白蛋白、二聚體進(jìn)行組內(nèi)比較，有一定的局限性。

本研究提示，血清SP-A、B、C、D水平可能作為肺組織感染損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的良好生化指標(biāo)，為臨床提供有意義的參考價值。

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