李 虎，寇伯龍，林劍浩，呂厚山

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療各種晚期重度膝關(guān)節(jié)疾病的有效治療手段之一，國(guó)內(nèi)開展的越來越多。目前在我國(guó)使用的膝關(guān)節(jié)假體主要為歐美生產(chǎn)的進(jìn)口關(guān)節(jié)，已有很多研究對(duì)使用這些關(guān)節(jié)的中長(zhǎng)期療效進(jìn)行報(bào)道。根據(jù)國(guó)人膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的國(guó)產(chǎn)TC-Dynamic后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)，曾有術(shù)后早期臨床療效的報(bào)告［1～3］，而本文擬通過對(duì)使用這一膝關(guān)節(jié)假體術(shù)后平均5 a以上的臨床病例的隨訪和研究，評(píng)價(jià)該假體的中長(zhǎng)期效果和假體存活情況，分析影響假體遠(yuǎn)期存活率和膝關(guān)節(jié)功能的各種因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年9月～2006年3月，本中心使用國(guó)產(chǎn)后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié)假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)35例50膝，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12例、骨性關(guān)節(jié)炎23例。男4例、女31例，手術(shù)時(shí)年齡41～78歲、平均66.1歲。16例為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，19例為雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換，其中4例雙膝同時(shí)置換的患者一側(cè)使用國(guó)產(chǎn)膝關(guān)節(jié)假體，另側(cè)使用進(jìn)口膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)前膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分的膝評(píng)分平均為17.0分(-20～40分)，功能評(píng)分平均為20.4分(-15～58分)，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度數(shù)(ROM)平均為86.2°(35°～145°)。所有患者術(shù)前均存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)受限，術(shù)前膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片可見病變側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，符合人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。

1.2 圍手術(shù)期處理 手術(shù)均采用前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路切開關(guān)節(jié)囊。術(shù)中常規(guī)切除前后交叉韌帶，所有病例均行髕骨置換。所采用的國(guó)產(chǎn)膝關(guān)節(jié)假體為TC-Dynamic后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)，采用抗生素骨水泥、真空攪拌骨水泥固定股骨髁和脛骨托及髕骨假體。術(shù)前半小時(shí)和術(shù)后72 h常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后采用低分子肝素及物理方法預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后規(guī)律的進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，包括術(shù)后早期下地，主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌鍛煉，使用CPM進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)練習(xí)。

1.3 隨訪 術(shù)后定期隨訪并指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)功能的持續(xù)性康復(fù)練習(xí)。采用電話聯(lián)系，通知患者定期到醫(yī)院復(fù)查。隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)指標(biāo)采用KSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，記錄術(shù)后隨訪時(shí)KSS膝評(píng)分及功能評(píng)分，詳細(xì)測(cè)量ROM。影像學(xué)資料包括術(shù)后膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片，術(shù)后復(fù)查時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的X線片。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 術(shù)后平均隨訪時(shí)間為6.4 a(5.5～8 a)，共28例40膝術(shù)后獲得完整的臨床隨訪資料，4例失訪，3例死亡。3例死亡病例病因分別為胸椎轉(zhuǎn)移癌、鼻咽癌和胰腺癌，隨訪了解到患者去世前置換側(cè)膝關(guān)節(jié)功能良好，日常生活活動(dòng)基本正常。4例4膝患者在長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸痛癥狀，查體膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，髕骨軌跡正常，膝關(guān)節(jié)前方及周圍無明顯壓痛，通過指導(dǎo)患者繼續(xù)行股四頭肌訓(xùn)練后癥狀明顯減輕。5例單膝置換病例因?qū)?cè)膝關(guān)節(jié)疾病疼痛影響功能，其中3例最終接受了對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2例3膝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例因髖關(guān)節(jié)病變接受3側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。1例雙膝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后4 a時(shí)右側(cè)股骨頸骨折行空心釘內(nèi)固定后骨折愈合。1例右膝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因腦血栓而長(zhǎng)期臥床。本組未出現(xiàn)遠(yuǎn)期感染病例發(fā)生。

2.2 KSS評(píng)分和ROM 隨訪時(shí)KSS膝評(píng)分平均為86.8分(75～96分)，功能評(píng)分平均為83.5分(50～94 分)，ROM 平均為118.4°(80°～140°)，較術(shù)前評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有明顯改善。但本組病例中1例右膝類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)后4 a時(shí)突發(fā)腦血栓，導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱，KSS功能評(píng)分僅為50分。另有1例右膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后7 a，除術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪1次后，一直未門診復(fù)查，此次檢查發(fā)現(xiàn)右膝輕腫，ROM僅為80°，同時(shí)又出現(xiàn)對(duì)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀。5例骨關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好，但行走距離長(zhǎng)時(shí)即出現(xiàn)間歇性跛行的腰椎管狹窄癥狀。

2.3 術(shù)后X線片 所有獲得最新隨訪的病例，均獲取置換膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片。發(fā)現(xiàn)3例脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)小于2 mm的透亮線，患者無臨床癥狀，血沉及CRP正常。其余病例顯示下肢力線良好，假體位置滿意，無松動(dòng)跡象，未發(fā)現(xiàn)明顯聚乙烯襯墊磨損病例。未出現(xiàn)異位骨化病例，無髕骨骨折及髕骨假體松動(dòng)發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 典型病例術(shù)后X線片

3 討論

隨著人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開展的時(shí)間越來越長(zhǎng)，很多術(shù)后患者已經(jīng)進(jìn)入術(shù)后中長(zhǎng)期的臨床隨訪［4，5］。本文對(duì)使用國(guó)產(chǎn)后穩(wěn)定型 TC-Dynamic 假體術(shù)后平均6.4 a的一組病例進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，中長(zhǎng)期臨床效果很滿意。獲得完整隨訪資料的28例40膝術(shù)后的KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分平均達(dá)到86.8分，功能評(píng)分平均達(dá)到83.5分，ROM平均可達(dá)118.4°。除4例失訪病例外，另3例死亡病例在去世前的置換膝關(guān)節(jié)功能良好，日常生活功能基本正常。這些隨訪結(jié)果表明:人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期效果主要取決于手術(shù)時(shí)假體安裝技術(shù)及術(shù)后系統(tǒng)完善的康復(fù)治療［6］。只要術(shù)中假體安裝力線準(zhǔn)確，伸膝及屈膝間隙平衡，軟組織松解保證關(guān)節(jié)松緊度良好，再加上術(shù)后科學(xué)的指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，即使使用國(guó)產(chǎn)膝關(guān)節(jié)假體，仍然可以獲得滿意的中長(zhǎng)期臨床效果。

隨訪中發(fā)現(xiàn)，有5例骨性關(guān)節(jié)炎單膝置換的患者，術(shù)后出現(xiàn)了對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎疼痛，并呈進(jìn)行性發(fā)展，最終有3例患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)接受了對(duì)側(cè)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。這種情況在臨床上較為普遍，有些雙膝同時(shí)具有關(guān)節(jié)炎癥狀的患者，出于種種原因，可能首先選擇置換單側(cè)膝關(guān)節(jié)，當(dāng)術(shù)后置換側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕或消除時(shí)，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀表現(xiàn)開始突出，最終有可能再接受對(duì)側(cè)手術(shù)。目前認(rèn)為雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單膝置換，包括術(shù)中出血量、術(shù)后貧血程度、輸血量、術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率以及心腦血管意外等方面。因此多建議分期進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)置換，安全性更高［7，8］。對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在接受手術(shù)時(shí)，往往年齡較輕，類風(fēng)濕仍可能繼續(xù)發(fā)展累及其他關(guān)節(jié)，一旦術(shù)后病情控制不佳累及髖關(guān)節(jié)，常還需要接受髖部手術(shù)。本組2例患者因髖關(guān)節(jié)受累接受了3側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。故對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)告知患者不要停止類風(fēng)濕疾病的治療以及對(duì)其他關(guān)節(jié)的保護(hù)。

術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛是一個(gè)很大的課題，發(fā)生原因多種多樣，需要進(jìn)行細(xì)致的分析和判斷。首先應(yīng)除外的是關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染，尤其是膝關(guān)節(jié)疼痛伴有腫脹及局部皮溫增高時(shí)應(yīng)高度懷疑，并通過檢查血沉、CRP，關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)和全身核素骨掃描進(jìn)行確診。一旦發(fā)生遠(yuǎn)期感染直接影響假體存活，很可能導(dǎo)致假體取出而失?。?，10］。因此術(shù)后教育患者對(duì)全身其他部位感染灶的預(yù)防以及及時(shí)治療非常重要。本組患者雖無遠(yuǎn)期感染發(fā)生，隨訪時(shí)仍要求患者及家屬高度重視對(duì)感染的預(yù)防。其次膝關(guān)節(jié)疼痛要考慮腰椎疾病導(dǎo)致的原因，這一點(diǎn)已有文獻(xiàn)報(bào)道［11］。本組病例中有5例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好，但是行走距離受限，存在明顯間歇性跛行的癥狀，腰椎MRI均發(fā)現(xiàn)多節(jié)段椎間盤突出及椎管狹窄的影像學(xué)證據(jù)。通過對(duì)癥治療或骶管封閉癥狀明顯緩解。這提醒關(guān)節(jié)外科醫(yī)生在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換前盡可能仔細(xì)檢查患者的腰椎甚至頸椎，提前對(duì)患者進(jìn)行告知并對(duì)術(shù)后的功能活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，有利于患者術(shù)后獲得滿意的臨床效果。膝關(guān)節(jié)疼痛還應(yīng)考慮股四頭肌力量下降的因素。本組4例4膝在長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，通過檢查確認(rèn)疼痛為肌肉力量減弱所致，繼續(xù)進(jìn)行伸膝裝置的力量訓(xùn)練后癥狀明顯緩解或消除。這一點(diǎn)對(duì)于高齡女性患者尤為重要，因?yàn)楹芏嗷颊哒J(rèn)為伸膝裝置的鍛煉僅局限于術(shù)后3個(gè)月至半年內(nèi)，之后便放棄，結(jié)果當(dāng)肌肉力量隨年齡增加而減弱后，很可能再次出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的情況。

總之，在保證手術(shù)操作正確精準(zhǔn)，術(shù)后科學(xué)康復(fù)的前提下，使用國(guó)產(chǎn)TC-Dynamic后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)可以獲得長(zhǎng)期良好的臨床療效。同時(shí)價(jià)格的優(yōu)勢(shì)使得更多膝關(guān)節(jié)疾患的患者有機(jī)會(huì)接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，解除疼痛，改善生活質(zhì)量。

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