付占昭，高繼偉，蔚 巖，顧 濤，邸 婭，張 舸，吳慧媛，霍新龍

(1秦皇島市第一醫(yī)院，河北秦皇島066000;2國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局塵肺病康復(fù)中心;3河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

塵肺病是嚴(yán)重威脅工人健康的職業(yè)病，到目前為止，國(guó)內(nèi)外還沒有一種肯定能治愈塵肺病的特效藥物或療法。自上世紀(jì)八十年代末至九十年代初，大容量全肺灌洗(WLL)已累計(jì)治療塵肺病患者近萬(wàn)人，近期療效已被證實(shí)，但其遠(yuǎn)期療效報(bào)道不多，而且結(jié)論不能肯定。本文將根據(jù)相關(guān)資料，探討影響WLL遠(yuǎn)期療效的因素及改進(jìn)方法。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2007～2008年對(duì)陜西韓城桑樹坪礦、山東招遠(yuǎn)玲瓏金礦和安徽淮北劉橋一礦男性塵肺病患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行回顧性調(diào)查。全部患者診斷由當(dāng)?shù)丶部刂行?職防院)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)做出，X線胸片由衛(wèi)生部職業(yè)病診斷專家參加讀片并得出結(jié)果，塵肺病確診時(shí)間在±2 a以內(nèi)。灌洗組:隨機(jī)選擇上述3個(gè)礦區(qū)1994～1999年接受WLL治療的43例塵肺病患者。非灌洗組:隨機(jī)選擇同期35例未行WLL治療患者。灌洗組與非灌洗組患者在年齡、接塵年限、期別方面構(gòu)成比相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 測(cè)定指標(biāo) 肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣率(FEV1%)、25%FVC時(shí)的用力呼流量(FEF75)、50%FVC時(shí)的用力呼氣流量(FEF50)、75%時(shí)的用力呼氣流量(FEF25)、最大通氣量(MVV)8個(gè)指標(biāo)，取占預(yù)計(jì)值的百分比。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有資料應(yīng)用Excel2000建立數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS11．5軟件包進(jìn)行 t檢驗(yàn)及 χ2檢驗(yàn)，以P≤0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2．1 肺功能情況比較 肺灌洗組在 FEF25及FEF50指標(biāo)結(jié)果優(yōu)于非灌洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);其他指標(biāo)兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見表1。

表1 灌洗組與非灌洗組10 a后肺功能比較(±s)

表1 灌洗組與非灌洗組10 a后肺功能比較(±s)

注:與非灌洗組比較，*P ＜0．01

組別 VC(L) FVC(L) FEV1(L) FEV1% FEF25(L/s) FEF50(L/s) FEF75(L/s) MVV(L/min)灌洗組 83．92 ±18．27 72．47 ±19．81 77．85 ±24．10 123．71 ±22．21 45．30 ±25．38* 53．18 ±24．42*92．56 ±39．83 69．68 ±31．57非灌洗組 75．05 ±20．02 65．41 ±16．88 66．13 ±24．98 114．00 ±27．70 28．75 ±21．05 34．80 ±19．59 76．35 ±38．3657．31 ±13．69

2．2 生存狀況比較 肺灌洗組及非灌洗組治療后10 年生存率分別為 69．8%(30/43)、54．3%(19/35)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1．980，P=0．159)。

3 討論

自1986年談光新教授在國(guó)內(nèi)開展肺灌洗治療塵肺病以來［1］，我們于1991年在談光新教授指導(dǎo)下，在國(guó)內(nèi)率先開展了雙肺同期WLL治療塵肺病，至今已成功治療塵肺病患者6 000余例次。本研究雖然觀察到WLL治療后患者癥狀有不同程度改善，部分患者甚至改善較為明顯，但從10 a后患者肺功能改善情況、患者生存狀況等指標(biāo)中不難看出，WLL術(shù)中遠(yuǎn)期療效尚不十分明顯，與張幸等［2，3］報(bào)道相似。

通過對(duì) WLL 過程的分析［4，5］，我們認(rèn)為導(dǎo)致WLL遠(yuǎn)期療效欠佳的原因可能是:①隨著大量吞塵的巨噬細(xì)胞(PAM)排出體外，肺泡內(nèi)的白細(xì)胞和免疫物質(zhì)也會(huì)急劇減少，為維持生理平衡，機(jī)體會(huì)通過體液調(diào)節(jié)，迅速向肺泡內(nèi)補(bǔ)充這些物質(zhì);②大量灌洗液進(jìn)入肺泡，對(duì)肺泡壁及肺間質(zhì)造成牽拉損傷，會(huì)導(dǎo)致新的肺泡炎;大量生理鹽水滲透到肺間質(zhì)和毛細(xì)血管，造成肺浸潤(rùn)水腫。機(jī)體為修復(fù)這些炎癥，也會(huì)調(diào)用大量白細(xì)胞。WLL后患者血常規(guī)化驗(yàn)中可見以中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高并持續(xù)1～3 d，似乎預(yù)示著這種炎癥反應(yīng)的存在;③殘留在肺泡腔內(nèi)的灌洗液通過肺泡壁吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，而殘液中的粉塵則被肺泡壁阻擋在肺泡腔內(nèi);細(xì)支氣管等小氣道內(nèi)的殘留液在隨著肺泡腔內(nèi)殘留液的吸收而不斷進(jìn)入肺泡腔的同時(shí)，也將這些部位的粉塵帶到了肺泡腔內(nèi)。這個(gè)過程似乎提示我們:WLL后肺內(nèi)殘留液的吸收過程，變成了小氣道內(nèi)的粉塵向肺泡內(nèi)聚攏，并在肺泡內(nèi)濃縮的過程;④大量粉塵等有害物質(zhì)進(jìn)入肺泡，首先累及已經(jīng)受損的肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)一步激活肺泡巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞。巨噬細(xì)胞是一種數(shù)量最多、分泌功能最強(qiáng)的炎癥效應(yīng)細(xì)胞，在致肺纖維化中起著中心環(huán)節(jié)的作用，一旦被激活可分泌多種致纖維化因子。當(dāng)肺部急或慢性損傷后，這些細(xì)胞因子表達(dá)明顯增加并最終導(dǎo)致肺纖維化的形成。這些因素作用的結(jié)果，就造成WLL后患者肺部纖維化病變并未停止。肺內(nèi)殘存粉塵較多的患者甚至?xí)屑又亍⒓涌斓内厔?shì)。

WLL能夠清洗出患者肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)的大量粉塵、PAM等致病因子，使患者的肺泡炎得以暫時(shí)緩解，這就是WLL近期療效較好的原因。要使這種療效得以保持，進(jìn)而提高遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素，就應(yīng)該是盡最大可能減少WLL后肺泡內(nèi)殘留的粉塵量。通過對(duì)導(dǎo)致WLL遠(yuǎn)期療效欠佳原因的分析，我們不難看出:為修復(fù)炎癥，肺泡內(nèi)聚集了更多的巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞繼續(xù)吞噬殘留在肺泡內(nèi)的粉塵顆粒，才是使肺纖維化病變延續(xù)的根本原因。試想，如果肺泡內(nèi)沒有粉塵顆粒，大量的巨噬細(xì)胞會(huì)在修復(fù)肺泡和肺間質(zhì)內(nèi)炎癥方面發(fā)揮更多作用，同時(shí)，也避免了巨噬細(xì)胞吞噬粉塵顆?！卸尽劳觥呀狻俦恍碌木奘杉?xì)胞吞噬的惡性過程。如此，患者肺內(nèi)纖維化過程就會(huì)停止，病變也就不會(huì)繼續(xù)進(jìn)展。

要減少WLL后肺泡內(nèi)粉塵的殘留量，就應(yīng)改進(jìn)WLL術(shù)，增加灌洗次數(shù)，在患者一般狀況允許的情況下，應(yīng)灌洗至引流回收液呈清澈無(wú)塵為止。如果患者病變較重，一般情況較差，不允許長(zhǎng)時(shí)間灌洗，可以考慮分次灌洗，即一次灌洗后，讓患者恢復(fù)5～7 d，再次進(jìn)行WLL，原則是盡可能將肺內(nèi)殘存粉塵洗出。當(dāng)然，灌洗次數(shù)增多，有可能加重肺泡壁及肺間質(zhì)的牽拉損傷。但相對(duì)于殘留粉塵造成的危害后果，這些代價(jià)是值得的。我們?cè)赪LL治療肺泡蛋白沉積癥時(shí)，曾每側(cè)肺灌洗26次，直至灌洗回收液清澈透明，術(shù)后患者恢復(fù)良好。說明增加灌洗次數(shù)是完全可行的。在增加灌洗次數(shù)的同時(shí)，如果改進(jìn)灌洗液成分，在灌洗液中加入適量抗生素，有可能進(jìn)一步減輕肺泡炎，進(jìn)而使肺內(nèi)炎癥反應(yīng)減輕，白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞也會(huì)相應(yīng)減少，由巨噬細(xì)胞激活所導(dǎo)致的一系列病變也相應(yīng)減輕。通過上述改進(jìn)，不但能提高WLL遠(yuǎn)期療效，也可以使WLL近期療效得以提高和鞏固，使WLL真正造福于塵肺病患者。

［1］談光新，黃怡真，胡樹德，等．全肺灌洗治療矽肺與其它塵肺［J］．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1990，8(4):220．

［2］張幸，陳發(fā)揚(yáng)，婁金萍，等．大容量全肺灌洗治療煤矽肺遠(yuǎn)期療效觀察［J］．浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，38(6):7-10．

［3］張幸，楊大里，婁金萍，等．低濃度克矽平大容量全肺灌洗治療煤工塵肺后六年的療效觀察［J］．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2001，19(1):27-29．

［4］陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審言，等．大容量全肺灌洗醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程［M］．北京:北京科技出版社，2004:9-12．

［5］張琪鳳，張卓，毛國(guó)根，等．肺灌洗排塵病因治療的資料分析和實(shí)驗(yàn)研究［J］．中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2000，27(1):5-6．