李文剛，聶為民，李豐衣，范 榮，趙 敏

(中國人民解放軍第302醫(yī)院，感染性疾病診療與研究中心，北京100039)

甲型H1N1流感為一種傳染性極強(qiáng)的急性呼吸道傳染病，感染甲型H1N1流感后大多表現(xiàn)為輕癥，可自愈，但部分病例可發(fā)展為重癥或危重癥，甚至可危及生命。多個(gè)研究表明，重癥病例的發(fā)生與許多因素有關(guān)，如孕婦、是否合并其他基礎(chǔ)疾病等。但由于甲型H1N1流感大規(guī)模流行時(shí)效性強(qiáng)，尚無嚴(yán)格的前瞻性研究時(shí)流行已結(jié)束，因此對(duì)重癥病例的研究?jī)H限于小樣本的臨床病例研究，且各研究之間所選指標(biāo)、方法及結(jié)論不盡一致。本文收集國內(nèi)2009年3月～2011年4月針對(duì)重癥甲型H1N1流感預(yù)警指標(biāo)的小樣本、單個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，對(duì)多個(gè)同類獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以達(dá)到增大樣本含量，得到更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。

1 材料與方法

1．1 材料 以“Influenza A(H1N1)+Severe+China(或 Chinese)”檢索 PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫，以“甲型 H1N1”、“重癥”、“預(yù)警”等為檢索詞，檢索CNKI、萬方中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)、外正式刊物上公開發(fā)表的有關(guān)中國重癥甲型H1N1流感相關(guān)因素的研究文獻(xiàn)，并嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)為國內(nèi)、外公開發(fā)表的有關(guān)重癥甲型H1N1流感臨床特征方面的研究;根據(jù)衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》中重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診;文獻(xiàn)的原始數(shù)據(jù)齊全、客觀。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 只有摘要無全文的文獻(xiàn)資料以及數(shù)據(jù)不完整無法利用的文獻(xiàn);綜述性的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);研究因素賦值方式相差較大的文獻(xiàn)。

1．4 數(shù)據(jù)資料處理 共檢索到重癥甲型H1N1流感相關(guān)危險(xiǎn)因素的臨床研究248項(xiàng)，經(jīng)篩選，共納入14項(xiàng)在病例選擇、指標(biāo)觀察方面較一致的獨(dú)立研究進(jìn)行綜合分析。用統(tǒng)一的表格提取納入研究的原始資料，見表1、2。將納入分析的獨(dú)立研究中的資料包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并基礎(chǔ)病、懷孕以及產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥合并，分析上述指標(biāo)在重癥甲型H1N1流感患者中的情況。同時(shí)綜合分析重癥病例的實(shí)驗(yàn)室檢查情況包括白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、心肌酶、肝功能以及影像學(xué)檢查肺部實(shí)變情況。

表1 納入研究的原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表(例)

表2 納入研究的原始文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)表(例)

2 結(jié)果

2．1 BMI≥30在重癥甲型H1N1患者中的情況納入本系統(tǒng)綜述的共有8項(xiàng)研究，共納入病例4 544例，其中 BMI≥30 者103 例(2．3%)。

2．2 合并基礎(chǔ)疾病在重癥病例中的情況 納入本系統(tǒng)綜述的共12項(xiàng)研究，共納入病例4 616例，其中1 540例(33．4%)合并不同種類的基礎(chǔ)疾病，包括支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺氣腫、冠心病、支氣管擴(kuò)張、糖尿病、腎病、高血壓、免疫抑制等慢性疾病。

2．3 妊娠在甲型H1N1流感重癥病例中的情況納入本系統(tǒng)綜述共12項(xiàng)研究，總病例數(shù)4 651例，其中妊娠婦女603例(12．9%)，有93例為孕早期，33例為孕中期，225例為孕晚期，其余252例未描述孕期。

2．4 重癥甲型H1N1流感合并嚴(yán)重并發(fā)癥的情況 共10項(xiàng)獨(dú)立臨床研究觀察了重癥病例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況，共研究341例，其中出現(xiàn)感染性休克、呼吸衰竭、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥者 183例(53．7%)。

2．5 重癥甲型H1N1流感影像學(xué)檢查特點(diǎn) 共10項(xiàng)研究813例重癥病例納入該項(xiàng)研究，其中出現(xiàn)明確肺實(shí)變影像學(xué)改變的149例(18．3%)。

2．6 重癥甲型H1N1流感血常規(guī)情況 共有9項(xiàng)獨(dú)立研究216例重癥患者納入研究，其中86例(40．1%)白細(xì)胞總數(shù)升高，159 例(73．6%)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，另有少數(shù)研究顯示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞降低，因資料不全，未統(tǒng)計(jì)。

2．7 重癥甲型H1N1流感生化學(xué)檢查情況 納入本系統(tǒng)綜述共8項(xiàng)研究327例，其中ALT升高126例(38．5%)，肌酸激酶(CK)和乳酸脫氫酶(LDH)任一項(xiàng)或兩項(xiàng)同時(shí)升高108例(33．0%)。

3 討論

甲型H1N1流感重癥病例病情進(jìn)展快，救治困難，病死率高，已引起醫(yī)療工作者的高度重視。2009年全球發(fā)生甲型H1N1流感大流行，我國屬于重疫區(qū)，發(fā)病率高，重癥病例發(fā)病人數(shù)相對(duì)多［1］。了解重癥病例的一些預(yù)警因素，可使臨床醫(yī)生提早識(shí)別，避免或減少重癥病例的發(fā)生。

多數(shù)研究表明，體質(zhì)量超重、合并基礎(chǔ)病、妊娠等均為甲型H1N1流感重癥病例發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Jain等［2］認(rèn)為肥胖人群更易感染甲流并易發(fā)展為重癥病例。本研究8項(xiàng)3 554例重癥患者，其中BMI≥30者占2．3%，遠(yuǎn)低于國外，可能是中國人群體質(zhì)方面的差異。多認(rèn)為妊娠和患有基礎(chǔ)疾病是重癥甲型H1N1流感的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，本研究收集的數(shù)據(jù)分析亦顯示同樣的結(jié)果。很多研究顯示年齡與甲流病情相關(guān)，Halasa［4］研究發(fā)現(xiàn)重癥或死亡病例主要出現(xiàn)在年齡小的兒童，Campbell等［5］對(duì)1 479例甲流住院患者的研究顯示，20歲以上的患者病情風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增大，更容易入住ICU或死亡。但本研究納入的獨(dú)立研究中年齡跨度大，數(shù)據(jù)分散，故未行分析。Perez-Padilla等［6］分析了墨西哥最初確診的18例甲流住院患者的資料，發(fā)現(xiàn)11例患者AST和ALT升高，而且還發(fā)現(xiàn)LDH和CK在62%的患者中異常升高。本系統(tǒng)綜述結(jié)果亦表明，肝功異常與心肌酶在重癥患者中有一定比例的升高，提示重癥患者存在多臟器的損害。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高成為危險(xiǎn)因素的原因可能在于重癥甲流患者多合并細(xì)菌感染。

本系統(tǒng)綜述僅是對(duì)目前的研究做了系統(tǒng)分析，納入的單個(gè)獨(dú)立研究樣本量小，且均為非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，今后隨著一些大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)行，將為重癥甲型H1N1臨床及實(shí)驗(yàn)室方面的特征提供更為客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁Y料。

［1］Bin C，Xingwang L，Yuelong S，et al．Clinical and epidemiologic characteristics of 3 early cases of influenza A pandemic(H1N1)2009 virusinfection，People’s Republic of China，2009［J］．Emerg Infect Dis，2009，15(9):1418-1422．

［2］Jain S，Kamimoto L，Bramley AM，et al．Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States，April-June 2009［J］．N Engl J Med，2009，361(20):1935-1944．

［3］Louie JK，Acosta M，Jamieson DJ，et al．Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California［J］．N Engl J Med，2010，362(1):27-35．

［4］Halasa NB．Update on the 2009 pandemic influenza A H1N1 in children［J］．Curr Opin Pediatr，2010，22(1):83-87．

［5］Campbell A，Rodin R，Kropp R，et al．Risk of severe outcomes among patients admitted to hospital with pandemic(H1N1)influenza［J］．CMAJ，2010，182(4):349-355．

［6］Perez-Padilla R，de la Rosa-Zamboni D，Ponce de Leon S，et al．Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A(H1N1)in Mexico［J］．N Engl J Med，2009，361(7):680-689．