馮 爽，劉樹(shù)業(yè)，張 立，杜巖青，馮冉冉，王 瀟，劉連榮

(1天津醫(yī)科大學(xué)第三中心臨床學(xué)院，天津300170;2天津市海河醫(yī)院)

結(jié)核病作為一種傳染性疾病在全球已經(jīng)成為一種公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。結(jié)核性胸膜炎(PTB)是僅次于淋巴結(jié)核而位居第2的肺外結(jié)核病，PTB的漏診或誤診可加速疾病的進(jìn)展并擴(kuò)散到其他組織器官，給結(jié)核病的用藥帶來(lái)很大困難，并且容易復(fù)發(fā)，這也是結(jié)核病耐藥率高的一個(gè)重要原因。本研究應(yīng)用結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)腺苷脫氨酶(ADA)、結(jié)核分枝桿菌脫氧核苷核酸(TB-DNA)和干擾素γ(IFN-γ)，探討三者單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值及臨床可行性，尋求一種實(shí)用、可靠、簡(jiǎn)便的診斷方法。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 所有研究對(duì)象均來(lái)自2010年6月～2011年5月因胸腔積液在我院住院的患者，均行胸腔穿刺術(shù)獲得胸水標(biāo)本，胸水均行常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、涂片找抗酸桿菌、Bactec 960培養(yǎng)法檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌、胸膜活檢并行病理學(xué)檢查(Bx)、ADA、TB-DNA和IFN-γ等檢測(cè)。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料以及上述檢查的結(jié)果，部分患者進(jìn)行隨訪1～3個(gè)月，從而獲得診斷結(jié)果。結(jié)核性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①胸液涂片或培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌;②胸膜活檢病理為干酪樣肉芽腫;③痰涂片找到結(jié)核分枝桿菌，經(jīng)抗結(jié)核治療6～8周胸腔積液明顯吸收并有影像學(xué)支持。滿(mǎn)足其中任何1條即診斷為結(jié)核性胸腔積液。最終研究對(duì)象共有172例，其中男121例、女51例，將其分成患病組即診斷為結(jié)核性胸腔積液的患者共71例，男49例、女22例，年齡(41．01±17．35)歲。對(duì)照組101例，其中男72 例、女29 例，年齡(43．56 ±14．43)歲，其中肺癌引起的胸腔積液23例、肺炎旁胸腔積液23例、心力衰竭引起的心包漏出液55例，診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)組織病理學(xué)或組織細(xì)胞學(xué)證實(shí)。2組年齡無(wú)偏倚。

1．2 測(cè)定方法 標(biāo)本收集:常規(guī)胸穿，取胸水3．0 ml送檢，當(dāng)日測(cè)定胸水ADA和IFN-γ，另無(wú)菌收集5 ml標(biāo)本于帶蓋無(wú)菌管中，進(jìn)行標(biāo)本的前處理后，檢測(cè)TB-DNA。ADA檢測(cè)用連續(xù)監(jiān)測(cè)法，試劑由浙江東甌公司提供，儀器為Beckman 800，英國(guó)朗道質(zhì)控血清做質(zhì)量監(jiān)控。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)IFN-γ的含量，按試劑盒技術(shù)要求進(jìn)行操作，IFN-γ的試劑盒由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供。TB-DNA檢測(cè)采用PCR定量方法，試劑由上海復(fù)星公司提供，用復(fù)星公司質(zhì)控作為質(zhì)量監(jiān)控。

1．3 截?cái)帱c(diǎn)選擇 根據(jù)試劑盒操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，胸水ADA＞45 U/L為截?cái)帱c(diǎn)，IFN-γ＞60 pg/ml為截?cái)帱c(diǎn)。TB-DNA以陽(yáng)性表示。并聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性病例指檢測(cè)項(xiàng)目中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性，串聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性病例指檢測(cè)項(xiàng)目均為陽(yáng)性。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)行χ2和t檢驗(yàn)，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 結(jié)核性胸腔積液各檢測(cè)方法診斷結(jié)果 ADA、TB-DNA及IFN-γ對(duì)診斷結(jié)核性胸腔積液靈敏度(Se)、特異度(Sp)、陽(yáng)性預(yù)告值(PPV)、陰性預(yù)告值(NPV)、準(zhǔn)確度(CA)、Youden指數(shù)的結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 ADA、TB-DNA及IFN-γ對(duì)診斷結(jié)核性胸腔積液的價(jià)值評(píng)價(jià)(%)

2．2 3種檢測(cè)并聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能評(píng)價(jià)ADA或IFN-γ組合的Se與TB-DNA或 IFN-γ組合比較差異無(wú)顯著性(P＞0．05)，與ADA或TB-DNA有顯著性差異。TB-DNA或IFN-γ組合的Sp最高(94．27%)，與其他2個(gè)組合比較有顯著性差異(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 3種檢測(cè)并聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能評(píng)價(jià)(%)

2．3 3種檢測(cè)串聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能評(píng)價(jià) 在串聯(lián)試驗(yàn)中，2種方法聯(lián)合檢測(cè)Sp無(wú)顯著性差異(P＞0．05)，ADA和IFN-γ組合的Se與其他2種方法差異有顯著性。3種方法串聯(lián)較2種方法聯(lián)合檢測(cè)的特異性最高(99．98%)。見(jiàn)表3。

表3 3種檢測(cè)串聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能評(píng)價(jià)(%)

3 討論

近年來(lái)胸腔積液中與免疫相關(guān)的細(xì)胞因子對(duì)胸腔積液性質(zhì)鑒別診斷的意義受到廣泛的重視［1］。

本文研究胸水中 ADA、TB-DNA和IFN-γ的單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PTB的診斷價(jià)值評(píng)估，以期對(duì)臨床診斷提供幫助。

ADA是嘌呤核苷代謝的重要酶類(lèi)，它催化腺苷轉(zhuǎn)化為黃嘌呤和氨，氨能引起中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和增多，進(jìn)而引起內(nèi)毒素血癥破壞細(xì)胞膜［2］。ADA是活動(dòng)性結(jié)核輔助性T淋巴細(xì)胞(CD+4)的一種標(biāo)志物，結(jié)核是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫。PTB時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，細(xì)胞內(nèi)的ADA進(jìn)入胸腔積液中，因而PTB患者胸腔積液中的ADA活性升高。在診斷結(jié)核性胸腔積液中，ADA的Sp低于培養(yǎng)法、IFN-γ、Bx、TB-DNA、涂片法，但 Se 高于金標(biāo)準(zhǔn)方法，與 Reechaipichitkul等［3］研究相似，所以ADA水平檢測(cè)在診斷PTB中具有重要的臨床意義。需注意的是，對(duì)于淋巴細(xì)胞豐富的胸腔積液，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管肺泡癌、間皮瘤、支原體和衣原體性肺炎、鸚鵡熱、肺吸蟲(chóng)病、感染性單核細(xì)胞增多癥、普魯菌病、地中海熱、組織胞漿菌病、球孢子菌病以及大多數(shù)膿胸患者，其胸腔積液ADA亦可增高［4］。本實(shí)驗(yàn)中，ADA在對(duì)照組中有26例高于截?cái)帱c(diǎn)，這些假陽(yáng)性結(jié)果來(lái)自于12例心衰、12例肺炎、3例惡性胸腔積液，并且具有高ADA濃度，均值83．45 U/L。

在肺外結(jié)核病的診斷中，應(yīng)用PCR技術(shù)還需要更多的評(píng)估，尤其在發(fā)病部位的檢測(cè)應(yīng)與金標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行比較評(píng)估［5］。本實(shí)驗(yàn)中，在71例患病組中，TB-DNA有29例陽(yáng)性，而涂片法3例陽(yáng)性(Se 4．23%)，證明涂片法在診斷結(jié)核性胸腔積液的低Se。培養(yǎng)法作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道在結(jié)核性胸腔積液的陽(yáng)性率為12% ～70%［6］，本實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性率為33．80%，有3例發(fā)現(xiàn)肉芽腫細(xì)胞，有助于診斷PTB。TB-DNA的Se高于培養(yǎng)法、Bx，Sp低于前兩者，在患病組中，培養(yǎng)法陰性但TB-DNA陽(yáng)性有13例。在惡性胸腔積液患者中有1例PCR陽(yáng)性，本人認(rèn)為影響因素很多，由于存在的交叉污染、樣本中酶抑制存在、不適當(dāng)?shù)臉颖咎幚怼U(kuò)增系統(tǒng)龐雜等問(wèn)題可累及臨床檢測(cè)結(jié)果的可信性。

IFN-γ是T淋巴細(xì)胞在特異性抗原刺激下產(chǎn)生的細(xì)胞因子，是一種多功能調(diào)節(jié)蛋白。結(jié)核性胸腔積液以淋巴細(xì)胞為主，并依賴(lài)T細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞免疫作用，在結(jié)核分枝桿菌抗原作用刺激下產(chǎn)生高濃度IFN-γ。本研究顯示結(jié)核性胸腔積液中IFN-γ的Se和 Sp 分別為77．52%和95．21%，與 Kalantri等［7］報(bào)道相似。3種檢查方法中，Se最高的是胸腔積液IFN-γ (77．52%)，特 異 性 最 高 的 是 TB-DNA(99．01%)，CA最高的是ADA和TB-DNA。

臨床上為了提高診斷效率，通常采用2個(gè)或2個(gè)以上的診斷試驗(yàn)。本研究顯示，在并聯(lián)試驗(yàn)中，ADA或IFN-γ組合的Se最高，但與TB-DNA或IFN-γ組合比較差異無(wú)顯著性。TB-DNA或IFN-γ組合的Sp最高，與其他2個(gè)組合比較有顯著性差異?？梢?jiàn)，TB-DNA或IFN-γ組合的Se和Sp最好，Youden指數(shù)最高，真實(shí)性最好，具有很好的診斷價(jià)值。3種方法聯(lián)合檢測(cè)，可提高Se，更有利于排除PTB，降低漏診率。在串聯(lián)試驗(yàn)中，2種方法聯(lián)合檢測(cè)Sp無(wú)顯著性差異，ADA和IFN-γ組合的Se最高，與其他2種方法差異有顯著性，且Youden指數(shù)最高，具有最好的真實(shí)性。3種方法串聯(lián)較2種方法聯(lián)合檢測(cè)的特異性最高，能更好的降低誤診率。

實(shí)驗(yàn)表明，胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ檢測(cè)不能單獨(dú)作為診斷PTB的最有效的方法，僅僅是診斷的輔助方法。任意2種聯(lián)合檢測(cè)其陽(yáng)性檢出率顯著高于單一方法檢測(cè)的結(jié)果，且Se和Sp均有大幅度提高。3種方法聯(lián)合檢測(cè)的Se和Sp高于2種方法聯(lián)合檢測(cè)。可以認(rèn)為聯(lián)合檢測(cè)解決了傳統(tǒng)方法陽(yáng)性率偏低，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，以及操作技術(shù)等相關(guān)問(wèn)題，大幅度提高了PTB的診斷Se，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，是診斷結(jié)核性胸腔積液的一種快速、準(zhǔn)確、有效的實(shí)驗(yàn)方法。

［1］王洪秀，樂(lè)軍，楊景卉，等．ADA、γ-IFN和PCR 3種診斷結(jié)核性胸腔積液方法的臨床觀察［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(20):4097-4098．

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［7］Kalantri Y，Hemvani N，Chitnis DS．Evaluation of real-time polymerase chain reaction，interferon-gamma，adenosine deaminase，and immunoglobulin A for the efficient diagnosis of pleural tuberculosis［J］．Int J Infect Dis，2011，15(4):e226-231．