駱云豐 陳錦團 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃科 (福州 350003)

《脾胃論》是金元四大醫(yī)家李東垣的代表著作,是東垣學(xué)說中理論最集中的部分,強調(diào)了“人以胃氣為本”的理論,開創(chuàng)了中醫(yī)對脾胃的認識,歷經(jīng)七百余載而不衰,成為后世脾胃學(xué)家必讀之經(jīng)典。筆者淺涉《脾胃論》,僅將對泄瀉認識體會,列于茲以咨明者。

1 理論基礎(chǔ) 1.1 經(jīng)典奠定升陽理論 《脾胃論》首先考證了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)脾胃的論述,其中《素問?經(jīng)脈別論》云:食氣入胃,散精于肝……淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。毛脈合精,行氣于腑,腑精神明,留于四臟……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行。該段經(jīng)文把中醫(yī)脾胃氣機升降闡述的十分詳盡。繼之東垣先生結(jié)合四時氣候變化,春夏秋冬氣機升降變化,提出了“臟氣法時升降浮沉補瀉”的理論,由此正式明確了“升脾氣以及風(fēng)藥升陽”的理論,如其在《脾胃論?脾胃盛衰論》中言:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生”。“大法云,汗之則愈,下之則死。若用辛甘之藥滋胃,當升當浮,使生長之氣旺。言其汗者 ,非正發(fā)汗也,為助陽也”。

1.2 對傳統(tǒng)治瀉的反思 癸卯年六七月間,陰雨連天,東垣自患腹瀉,出現(xiàn)“體重、肢節(jié)疼痛,腹瀉、尿少”等癥狀,傳統(tǒng)治療方法多為“用淡味滲泄之劑利小便實大便”,并有經(jīng)典理論依據(jù),如《內(nèi)經(jīng)?標本論》“大小便不利,無問標本,先利大小便”、“在下者 ,引而竭之”、“諸泄利,小便不利,先分別之”。而這些理論與東垣自己所倡導(dǎo)的“辛甘滋胃升陽”南轅北轍,不免對經(jīng)典的傳統(tǒng)治療方法產(chǎn)生疑問,對待該疑問,東垣大膽否認經(jīng)典,提出自己的見解“今客邪寒濕之淫,從外而入里,以暴加之,若從以上法度,用淡滲之劑以除之,病雖即已,是降之又降,是復(fù)益其陰,而重竭其陽氣矣,是陽氣愈削,而精神愈短矣,是陰重強而陽重衰矣,反助其邪之謂也?！比宰駨淖约旱纳査枷?于是提出“必用升陽風(fēng)藥”。遂以羌活、獨活、柴胡、升麻、防風(fēng)、甘草處方而獲愈。

2 方藥探微 2.1 方劑 對于腹瀉的治療,《脾胃論》從腹瀉輕重、病機簡繁等角度,列舉4個方劑:大便微溏的益胃湯、有時泄瀉的升陽湯、泄瀉注下的胃風(fēng)湯、泄瀉無度的升陽除濕湯。

2.1.1 益胃湯:方用黃芪、甘草、半夏、黃芩、柴胡、人參、益智仁、白術(shù)、當歸梢、陳皮、升麻、蒼術(shù)。治頭悶,勞動則微痛,不喜飲食,四肢怠惰,躁熱短氣,口不知味,腸鳴,大便微溏黃色,身體昏悶,口干不喜食冷。

“頭身昏悶,燥熱短氣,口干”,咋一看好似內(nèi)熱壅盛,但“大便溏軟,口雖干而不喜冷飲,頭悶勞動后加劇”,提示該證非實證乃虛證,故而治療仍以補中益氣湯為底方,加黃芩清虛熱,選益智仁止泄;依據(jù)蒼術(shù)、半夏考慮可能存在濕熱,其舌苔當為黃膩。

2.1.2 升陽湯:治大便一日三四次,溏而不多,有時泄瀉,腹中鳴,小便黃。方選柴胡、益智仁、當歸身、橘皮、升麻、甘草、黃芪、紅花。

遵《內(nèi)經(jīng)》“谷氣上升,春夏之令行”,脾升胃降功能正常,機體則處于一種泰和狀態(tài)。然脾升不及則下注,故而大便次數(shù)增多;次數(shù)雖多,但每次便量卻少,足以提示病在氣機,故東垣選黃芪補氣,加柴、升引中氣上行,加益智仁暖腎溫脾止泄,陳皮導(dǎo)滯氣、益元氣(《脾胃論?飲食勞倦所傷始為熱中論》)。對于方中用當歸、紅花似難理解,結(jié)合東垣自己的觀點“里急者,腹中不寬快也是也,或虛坐而大便不得者,皆血虛也,血虛則里急,加當歸身”(《脾胃論?脾胃盛衰論》),推測該證中當有腹部的不適,或有里急感,這和文中所說的“大便次數(shù)多,質(zhì)地溏軟,量少,時泄瀉、腸鳴”并不矛盾,符合臨床實際。

2.1.3 胃風(fēng)湯:治大人小兒,風(fēng)冷乘虛,入客腸胃,水谷不化,泄瀉注下,腹脅虛滿,腸鳴虧痛及腸胃濕毒,下如豆汁,或下瘀血;日夜無度,并宜服之。方用人參、白茯苓、芎蔻桂、當歸、白芍藥白術(shù)。

是方以四君治氣,四物治血,調(diào)補血氣,另加粟米養(yǎng)胃陰,加肉桂溫脾腎陽。腹脅虛滿,腸鳴虧痛,是屬血分,亦為辨證之要點。

2.1.4 升陽除濕湯:治脾胃虛弱,不思飲食,腸鳴腹痛,泄瀉無度,小便黃,四肢困弱。用甘草、大麥蘗面、陳皮、豬苓、澤瀉、益智仁、半夏、防風(fēng)、神曲、升麻、柴胡、羌活、蒼術(shù)。

該方在升陽止泄的基礎(chǔ)上 加豬苓、澤瀉利尿止泄,蒼術(shù)、陳皮、半夏化濕止泄,神曲化濁運脾,益智暖脾止泄,則組方更加完善。與參苓白術(shù)散異曲同工、各有千秋。

2.2 用 藥 2.2.1 組方選藥的原則:李東垣在《脾胃論?君臣佐使法》詳述了對組方的原則,為后世研究東垣方藥提供了圭臬。如對于君臣佐使的確定上,遵從《內(nèi)經(jīng)》理論,認為“主病者為君,佐君者為臣,應(yīng)臣者為使”。而對于君藥的選擇上,東垣秉承一貫的學(xué)術(shù)思想,以“氣味”為選擇之關(guān)鍵,如其云:“一物之內(nèi),氣味兼有,一藥之中,理性具焉,主對治療,由是而出”、“凡藥之所用,皆以氣味為主,補瀉在味,隨時換氣”。對于藥量的選擇,東垣則贊同“力大者為君”這一觀點,認為“君藥,分兩最多,臣藥次之,使藥又次之,不可令臣過于君,君臣有序,相與宣攝,則可以御邪除病矣”。

2.2.2 治泄選藥:上述四方中,除胃風(fēng)湯外,余升陽湯、升陽除濕湯、益胃湯,均遵東垣升陽理論,三方均含有柴胡、升麻、益智仁、陳皮、甘草 5藥,另外,蒼術(shù)、黃芪、當歸、半夏均有 2個方劑含有。細考《脾胃論》東垣自注認為:升麻引胃氣上騰而復(fù)其本位,便是行春升之令;柴胡引清氣,行少陽之氣上升;陳皮導(dǎo)氣,又能益元氣;炙甘草瀉火熱,緩急痛;當歸和血脈;黃芪補中氣除濕熱煩熱,蒼術(shù)除濕熱,益智仁暖脾溫腎止泄,半夏和胃化濁。另各隨病機選藥組方,如益胃湯加黃芩清虛熱,升陽湯加紅花以通絡(luò),升陽除濕湯加豬苓、澤瀉利尿除濕,神曲化濁運脾醒胃。

3 典型病例 2009年 10月 11日,李某,男,45歲,訴平素胃腸虛弱,每吃“芋頭”及涼性食物就會腹瀉,2天前無誘因再次腹瀉,2～ 3次/d,質(zhì)如稀水,就診縣醫(yī)院,予思密達口服,以及“抗生素”靜脈滴注治療,無效,轉(zhuǎn)診我處,細詢癥狀除腹瀉、腸鳴外,時有反酸,余無他癥,知饑納可,口無干、苦,無表癥征象,然舌質(zhì)暗,苔黃膩,脈細滑,此脾虛濕熱,思之再三,仿升陽除濕湯處方:升麻9g,柴胡、防風(fēng)、炙甘草各6g,羌活3g,白扁豆12g,薏苡仁、茯苓各15g,黃連3g,另加生姜3片,大棗3枚,水煎服 2劑,告訴患者當日服用一劑半。第 3日反饋于余,初劑腹瀉、反酸即止,二劑則諸癥悉平。