劉東敏 趙明君 陜西中醫(yī)學院中西醫(yī)臨床醫(yī)學院 (咸陽 712000)

充血性心力衰竭(CHF)是一種復雜的臨床證候群,是多種心臟病發(fā)展到后期的最終結果,也是器質性心臟病最主要的死亡原因。在引起心衰的基礎心臟病的構成比中,我國與西方國家逐漸相近,冠心病占有越來越主要的地位。因此防治冠心病心衰也成為中醫(yī)藥研究的重要課題。我們自2007年11月～2010年9月運用加味苓桂術甘湯治療冠心病心衰 34例,現報道如下。

臨床資料 所有病例均為我院門診和住院患者,原發(fā)病均為冠心病,病例選擇符合《中藥新藥治療充血性心力衰竭指導原則》[1]。共納入觀察病例68例,對照組 34例 ,女性 14例 ,男性 20例;年齡 56歲～81歲,平均 67.2歲;患冠心病史 8～10年10例 ,≥ 11年24例;心功能Ⅲ級以上 26例;合并高血壓病17例,高脂血癥 13例,糖尿病 8例。治療組 34例,女性12例 ,男性 22例;年齡 52歲～79歲 ,平均 64.7歲 ;患冠心病史 8～10年14例 ,≥ 11年20例;心功能Ⅲ 級以上 23例;合并高血壓病 19例,高脂血癥 14例 ,糖尿病 6例。兩組患者年齡、性別、病程、心功能比較均無顯著差異 (P＞0.05)。

排除標準 休克或低血容量、靜息心率 ＜50次 /min、嚴重心律失常、嚴重肝腎原發(fā)疾病及血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。

治療方法 對照組采用常規(guī)西藥治療。給予吸氧、臥床休息、低鈉飲食等一般治療;抗血小板聚集、調脂病因治療;根據病情選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、螺內酯、硝酸酯類,心功能Ⅲ級者給予洋地黃如地高辛,病情重時靜滴硝酸甘油、速尿,靜推西地蘭等。

治療組在常規(guī)西藥治療基礎上加服加味苓桂術甘湯治療,基本藥物組成:茯苓、白術、黃芪各 12g,葶藶子、丹參各 15g,桂枝 9g,炙甘草、制附片 (先煎 )各 6g。水煎服,1d1劑,早晚分服。

加減:咳喘痰多加蘇子 10g、旋覆花 10g;氣虛明顯加人參10g;陰虛口干加沙參10g、太子參10g;瘀血癥狀明顯加赤芍 10g、三七粉(沖服)3g;小便短少、下肢浮腫者加豬苓15g、車前子10g或加真武湯;腹脹、惡心者加萊菔子 10g、枳殼 10g;肝瘀血腫大者加鱉甲 8g、三七粉 (沖服 )3g。

兩組均以4周為 1個療程,合并高血壓、糖尿病者給予相關治療。

療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]制定的療效判定標準。

心功能分級標準 治愈:心功能糾正至Ⅰ級,癥狀、體征基本消失,各項檢查基本正常;顯效:心功能進步 2級以上,而未達到Ⅰ級,癥狀、體征及各項檢查明顯改善;有效:心功能進步 1級,而未達到Ⅰ級,癥狀、體征及各項檢查有所改善;無效:心功能無明顯變化或加重、死亡。

超聲心動圖測量心功能指標 采用美國惠普5500超聲診斷儀,分別于治療前后利用雙平面面積-長度法測定左室射血分數(LV EF),測定 3次取平均值。

腦鈉肽(BNP)的測定 2組患者分別于治療前后于清晨臥位空腹狀態(tài)采靜脈血2mL,抗凝,高速離心分離血漿,采用免疫放射法測定。

統(tǒng)計學方法 計數資料用i2檢驗,計量結果用(±s)表示,同組內治療前后比較,采用配對t檢驗,組間比較采用成組設計的t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結果 兩組心衰癥狀療效比較 兩組治療后,治療組治愈、顯效、有效、無效例數分別為 11、8、13、2例,總有效率為 94.12%;對照組依次為 7、9、 10、8例,總有效率為76.47%。兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組左室射血分數、血漿 BNP療效比較,見附表。兩組治療后,LVEF均較治療前顯著提高(P＜0.05),腦鈉肽較治療前下降(P＜0.05),且治療后治療組與對照組比較療效更顯著(P＜0.05)。

附表 兩組治療前后左室射血分數(LVEF)、血漿 BNP水平(pg/mL)比較(±s)

附表 兩組治療前后左室射血分數(LVEF)、血漿 BNP水平(pg/mL)比較(±s)

注:治療后與對照組比較△P＜0.05,與治療前組內比較 ▲P＜0.05。

組 別 n 時間 LVEF BN P(pg/mL)治療組 34治療前 0.379±0.052 558.19±45.38治療后 0.437± 0.047△▲ 241.53± 40.24△▲對照組 34治療前 0.381±0.049 556.74±48.16治療后 0.413±0.055▲ 263.85± 51.02▲

不良反應 患者未出現不良反應,治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功均無顯著變化,顯示了較好的安全性。

討 論 CHF是臨床常見病、多發(fā)病,嚴重危害人們的健康。積極探索 CHF的病因病理,尋找有效的防治措施,以降低其發(fā)生率和復發(fā)率,是國內外醫(yī)學界共同努力的方向?，F代醫(yī)學治療心衰的關鍵在于阻斷神經內分泌系統(tǒng)過度激活和由此形成的惡性循環(huán),血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β2受體阻滯劑和螺內酯長期服用可抑制心室重構;且 ACEI和β2受體阻滯劑逐漸加量至患者最大耐受劑量可幫助穩(wěn)定病情;小劑量地高辛能使患者生活質量提高,但不能減少總病死率。同時還存在一些問題需要解決,如低血壓時ACEI的應用,心率緩慢或嚴重心衰時β受體阻滯劑的應用,高尿酸血癥或痛風時利尿劑的應用等,這就為中醫(yī)治療 CHF提供了空間。中醫(yī)學雖有“心衰”之病名,但與現代醫(yī)學意義上的心衰并非完全一致,根據 CHF的臨床表現屬中醫(yī)“心悸”、“水腫”、“痰飲”、“喘證”、“心痹”、“脫證”等范疇,證屬本虛標實,本虛多為氣虛、陽虛,標實為水、濕、痰、瘀互阻,氣虛陽衰,水阻血瘀是主要病機特征。張仲景之苓桂術甘湯為治療痰飲之祖方,原用于治療陽虛水飲所致短氣、心胸滿悶、氣上沖胸、起則頭眩等癥,后世醫(yī)家推而廣之,以其治療CHF,臨床療效顯著[2]。我們根據CHF的病機特點,在苓桂術甘湯基礎上加入黃芪、制附片、葶藶子、丹參。方中黃芪、附子、桂枝益氣溫陽,化氣利水;茯苓健脾滲濕,祛痰化飲;白術健脾燥濕,助脾運化;葶藶子瀉肺平喘、利水消腫;丹參活血通脈;甘草益氣和中,共收飲去脾和,濕不復聚之功。全方選藥精當,配伍合理,補中有瀉,標本同治,祛邪而不傷正,共奏益氣溫陽、活血利水之功效,切中心衰病機特點。

BNP最初是從豬腦組織中提取的一種具有利尿、利鈉和擴血管作用的生理活性物質,它的分泌受心臟血液動力學和神經激素的共同調節(jié)[3]。 Berger等[4]對射血分數 ＜35%的 452例心衰患者隨訪 3年,發(fā)現logBNP(即 BNP的對數)水平是猝死的唯一獨立預測因子。BNP水平檢測不僅可用于診斷心力衰竭及評估預后,還可作為心力衰竭療效評價的一項可靠指標。Groenning等[5,6]進行了多種血漿神經內分泌激素對心功能評價價值的研究,認為 BNP是左室收縮功能不全的最強標志物,在患者發(fā)生左室收縮功能障礙而未出現任何癥狀時該指標已有所升高,可以作為早期診斷指標,而且對預后判斷及藥物調整有很好的作用。檢測BNP已廣泛應用于CHF的診斷、預后評估和治療指導。

本研究結果顯示,在常規(guī)西藥治療基礎上加用加味苓桂術甘湯治療冠心病心衰,可提高患者的總有效率、LVEF,降低血漿 BNP水平,且無不良事件發(fā)生,證實加味苓桂術甘湯具有安全、有效、副作用少的優(yōu)點,為臨床治療冠心病心力衰竭提供了很好的用藥依據。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則 [S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1993:57-60.

[2]馮增綿.從水濕論治心力衰竭 [J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,1998,8(2):53.

[3]白 梅.腦鈉肽在心力衰竭診治中的研究進展 [J].中國心血管病研究雜志,2005,3(4):312-314.

[4]Berger R,Huelsman M,Strecker K,et al.B-type natriuretic peptide predicts sudden death in patientswith chronic heart failure[J].Circulation,2002,105(20):2392-2397.

[5]Groenning BA,Nilsson JC,Sondergaard L,et al.Evaluation of impaired left ventricular ejection fraction and increased dimensions by multiple neurohumoral plasma concentrations[J].Eur J Heart Fail,2001,3(6):699-708.

[6]趙 麗,吳學思,韓智紅,等.B型利鈉肽檢測對心力衰竭患者的臨床評估 [J].中華心血管病雜志,2004,32(1):52.