洪 霞 邊 微 毛麗君 寧 俠 吳小明 劉紅梅 司 維 魯 巖 陳 冬

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腦病一科 (北京 100091)

名老中醫(yī)是在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中歷練形成的,具有豐富臨床診療經(jīng)驗(yàn)的專家,是中醫(yī)學(xué)術(shù)的帶頭人,代表著最高的學(xué)術(shù)水平和能力,是中醫(yī)行業(yè)的寶貴財(cái)富[1]。名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的繼承是一項(xiàng)宏大而艱巨的學(xué)術(shù)工程,對(duì)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展具有相當(dāng)重要的價(jià)值和長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義[2]。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院周紹華教授從事神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合臨床工作四十余年,積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn),尤其是在中風(fēng)病的治療方面,形成了自己獨(dú)特的臨證思辨特點(diǎn)。本研究以周紹華教授治療腦梗塞為切入點(diǎn),利用數(shù)據(jù)庫(kù)及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)周紹華教授中醫(yī)診療醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,以總結(jié)其診治腦梗塞的證治特點(diǎn)和學(xué)術(shù)思想。

臨床資料 資料來源于2008年10月～2010年10月期間,在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院周紹華教授專家門診就診的患者。病案內(nèi)容按“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃“名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究”項(xiàng)目的統(tǒng)一格式記錄。具體包括以下內(nèi)容:①患者一般信息:包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。②臨床表現(xiàn)信息:包括患者的癥狀、體征、舌象、脈象,尤其側(cè)重于記錄周紹華教授重點(diǎn)關(guān)注的癥狀和體征。③中醫(yī)辨證和立法:根據(jù)周紹華教授對(duì)實(shí)際病例的講解進(jìn)行記錄。④處方用藥:按照門診實(shí)際處方如實(shí)記錄藥物及用量。共收集病例 106例。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn):采用1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn) 門診診斷為腦梗塞的患者;患者經(jīng)周紹華教授治療,處以方藥;辨證、用方、用藥記錄完整。

研究方法 數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè) 采用十一五國(guó)家科技支撐計(jì)劃“老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想群體規(guī)律分析挖掘方法研究”課題組研制的科研病例采集系統(tǒng),制定結(jié)構(gòu)化電子病歷采集模板,將初診病例資料錄入到病例采集系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

分析方法 利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)挖掘相結(jié)合的方式對(duì)醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)律性研究,其中對(duì)癥狀、證型及立法、方藥等頻次信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì);利用關(guān)聯(lián)規(guī)則、非線性降維、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等方式挖掘周紹華教授治療腦梗塞的證治特點(diǎn)以及藥物配伍規(guī)律;采用雙聚類分析法,挖掘周教授治療腦梗塞的用藥用量特點(diǎn)。

研究結(jié)果 主要癥狀特點(diǎn) 納入的 106例腦梗塞患者中,臨床癥狀總記錄數(shù)為 80個(gè),比例大于 15%的有:半身不遂(92次)、舌強(qiáng)言蹇(66次)、口舌歪斜 (56次)、大便一日一次(40次)、頭暈 (25次)、大便干 (23次 )、偏身麻木 (20次)、飲水嗆咳(16次 )。 舌色以舌紅(50次 )、暗紅 (17次 )、淡暗 (6次 )、淡紅 (5次 )、紫暗 (4次 )為主。 舌苔以薄黃 (37次)、黃膩(15次 )、少苔 (11次 )、黃燥 (8次 )、薄白 (7次 )、黃厚 (7次 )為主。脈象以沉細(xì) (10次 )、弦脈 (10次 )、弦滑 (9次 )、弦細(xì) (7次 )、結(jié)代 (7次 )、細(xì) (7次 )為主。

證候與立法 106例出現(xiàn)了16個(gè)證候種類,同一病例往往含有多個(gè)證候種類,出現(xiàn)5次以上的有以下 8種 ,見表1。

表1 106例腦梗塞患者常見證候頻數(shù)

此外還有痰熱內(nèi)生證 (4次 )、氣虛痰阻證(4次)、肝火上炎證(3次)、陰虛血熱證(3次)等 8個(gè)證型。與證候相對(duì)應(yīng),治療上以清熱化痰(46次)、活血通絡(luò)(31次 )、養(yǎng)血活血 (21次 )、滋腎養(yǎng)肝 (16次 )、滋陰潛陽 (16次 )、化痰解語 (14次 )、化痰通絡(luò) (14次 )、益氣養(yǎng)血(10次)為主要立法。

總體用藥特征 周教授治療106例腦梗塞患者使用藥物共 185種,用藥頻數(shù)前三十味分布如下(見表2)。

表2 106例腦梗塞患者總體用藥分布規(guī)律

證候-用藥分布規(guī)律 痰熱腑實(shí)證用藥規(guī)律:周教授治療腦梗塞痰熱腑實(shí)證用藥頻數(shù)前 12位為:半夏(100%)、枳 實(shí) (89.3%)、竹 茹 (82.1%)、膽 南 星(75%)、橘紅 (75%)、桑枝 (71.4%)、黃芩 (67.9%)、川牛膝 (60.7%)、羌活 (53.6%)、石菖蒲 (53.6%),郁金(50%),茯苓 (46.4%)其中前 5位加之第 12位構(gòu)成了溫膽湯的組成。

脈絡(luò)空虛風(fēng)邪入中證用藥規(guī)律:用藥頻數(shù)前 16位為:秦艽 (100%)、川牛膝 (95.2%)、羌活 (95.2%)、桑枝 (95.2%)、黃芩 (90.5%)、赤 芍 (90.5%)、生 地(81%)、川芎 (76.2%)、當(dāng)歸 (66.7%)、膽南星 (61.9%)、地龍 (61.9%)、白芍 (52.4%)、石菖蒲 (42.9%)、人工牛黃 (38.1%)、郁金 (38.1%)、石膏 (23.8%)。 可見前16味藥物中,大多為大秦艽湯的組成成分。

肝腎陰虛肝陽上亢證用藥規(guī)律:用藥頻數(shù)前 12位的為:川牛膝 (87.5%)、龜版 (81.3%)、赤芍 (68.8%)、麥冬 (68.8%)、天冬 (68.8%)、桑枝 (62.5%)、生地(56.3%)、生龍骨 (56.3%)、生牡蠣 (56.3%)、青蒿(56.3%)、白芍 (56.3%)、當(dāng)歸 (56.3%)。以上藥物中 ,有 9位藥物為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的組成。

肝腎陰虛證用藥規(guī)律:用藥頻數(shù)前 10位的為:生地 (93.3%)、麥冬 (86.7%)、枸杞子 (86.7%)、北沙參(66.7%)、當(dāng)歸 (66.7%)、川牛膝 (53.3%)、羌活 (53.3%)、桑枝 (53.3%)、石菖蒲 (53.3%)、郁金 (46.7%)。前 5味藥物為一貫煎的組成。

氣虛血瘀證用藥規(guī)律:用藥頻數(shù)前 12位的為:黃芪 (100%)、赤芍 (100%)、川芎 (100%)、地龍 (90%)、川牛膝 (90%)、紅花 (90%)、當(dāng)歸 (90%)、桂枝 (70%)、羌活 (70%)、桃仁 (60%)、烏梢蛇 (60%)、生地 (50%)。以上藥物除烏梢蛇、川牛膝和桂枝外,其它均為補(bǔ)陽還五湯的組成。

用藥關(guān)聯(lián)分析 利用關(guān)聯(lián)規(guī)則算法(Apriori)對(duì)106條中藥配伍數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)關(guān)系進(jìn)行挖掘。以下表列出了支持度＞ 0.3的中藥強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則,見表3。

表3 106例腦梗塞患者用藥關(guān)聯(lián)分析

討 論 從以上的數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果可以看出,周紹華教授治療的 106例腦梗塞患者中,常見五種證型為痰熱腑實(shí)證、脈絡(luò)空虛風(fēng)邪入中證、肝腎陰虛肝陽上亢證、肝腎陰虛證、氣虛血瘀證,其中痰熱腑實(shí)證所占的比例最多。周教授認(rèn)為:現(xiàn)代人多食肥甘厚味,損傷脾胃而致痰濕內(nèi)蘊(yùn),痰邪郁久化熱,火性上炎,夾痰上擾,閉阻經(jīng)絡(luò)而致半身不遂;痰熱上擾清空,閉阻清竅則見舌強(qiáng)言蹇或不語等癥[4]。因此在腦梗塞的治療上周教授善用溫膽湯加減。從數(shù)據(jù)的挖掘的結(jié)果看,清熱化痰法使用頻次最多,充分體現(xiàn)了周教授的證治特點(diǎn)和學(xué)術(shù)思想。

從以上總體用藥特征看,周紹華教授治療腦梗塞的核心藥物為川牛膝、桑枝、赤芍、黃芩、生地、羌活、地龍、當(dāng)歸和石菖蒲。以上藥物除地龍外,均為秦歸活絡(luò)口服液的主要組成成分。秦歸活絡(luò)口服液是周紹華教授多年治療腦梗塞的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上研制的中成藥物。在中風(fēng)的病機(jī)方面周教授倡導(dǎo)外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)的病機(jī)理論,認(rèn)為外風(fēng)為中風(fēng)發(fā)病的誘因,脈絡(luò)空虛,風(fēng)邪入中,外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而發(fā)病。秦歸活絡(luò)口服液則是在此病機(jī)理論基礎(chǔ)上,選用祛風(fēng)通絡(luò)的秦艽、桑枝、羌活為主藥,配以生地、當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血,黃芩、石菖蒲清熱化痰。臨床研究證明,秦歸活絡(luò)口服液治療腦梗塞不僅總顯效率高于對(duì)照組,痰熱證候,血脂和血液流變學(xué)指標(biāo)亦獲改善。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明:秦歸活絡(luò)口服液具有抗血小板集聚,抗血栓形成,改善腦組織供血以及抑制病灶的進(jìn)一步擴(kuò)大,和抑制病灶毛細(xì)血管通透性等作用[5]。從總體用藥特征看,周紹華教授對(duì)該方的運(yùn)用可謂得心應(yīng)手。

從表3的用藥關(guān)聯(lián)分析來看,周紹華教授治療腦梗塞常常一起使用的藥物配伍(支持度＞0.3)有:具有祛風(fēng)通絡(luò)功效的為:川牛膝與桑枝,川牛膝與羌活,羌活與桑枝,川牛膝、羌活與桑枝,具有活血通絡(luò)功效的為:赤芍與羌活,赤芍與桑枝,赤芍、川牛膝與羌活,具有養(yǎng)血活血功效的為赤芍和生地,具有化痰功效的為:石菖蒲與郁金。

通過對(duì)周紹華教授腦梗塞臨床診療數(shù)據(jù)的挖掘分析,在一定程度上客觀地體現(xiàn)了周教授治療腦梗塞的證治特點(diǎn)及學(xué)術(shù)思想。對(duì)于名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的傳承研究,傳統(tǒng)的方式大多為就該名老中醫(yī)治療某種疾病的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),或列舉典型醫(yī)案加以論證,或?qū)蠋熃?jīng)驗(yàn)方的應(yīng)用進(jìn)行小樣本的療效觀察[1]。由于名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)信息大多存在著描述性、不可定量的特征,使得經(jīng)驗(yàn)總結(jié)者在對(duì)同一信息的認(rèn)識(shí),記錄過程中,由于主觀因素的介入而出現(xiàn)某種不同程度的偏倚,使得原始信息夸大化或簡(jiǎn)單化,不能真正體現(xiàn)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想。數(shù)據(jù)挖掘是一種有效的信息處理技術(shù),采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究,可以全面解析其中的規(guī)律,分析名老中醫(yī)個(gè)體化診療信息特征,提煉出臨證經(jīng)驗(yàn)中蘊(yùn)藏的新理論、新方法、新知識(shí),實(shí)現(xiàn)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的有效總結(jié)與傳承[6]。由于本研究中收錄的醫(yī)案較少,未能全面體現(xiàn)周教授治療腦梗塞的信息特征,在今后的工作中,我們還將繼續(xù)收錄更多的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,使老專家的經(jīng)驗(yàn)信息更加全面客觀。

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