王 英

(天津第五中心醫(yī)院，天津300450)

局部晚期非小細胞肺癌(NSCLC)指已有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)或侵犯縱隔重要結(jié)構(gòu)(T4)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)的肺癌［1］。按照2010年NCCN指南中第七版肺癌TNM分期，指ⅢA、ⅢB期。對無手術(shù)根治機會的患者，放、化療綜合治療是主要治療手段。本研究旨在分析放、化療順序不同，患者的療效是否不同，比較局部晚期NSCLC患者化放療與放化療的近、遠期療效及進展特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2005年6月～2009年4月住院局部晚期NSCLC患者42例，入組條件:KPS評分80～90分，無基礎疾病，無心包、胸腔積液，有可測量的臨床觀察指標，預期生存時間超過1 a。將42例患者分為2組:A組男14例、女7例，年齡54～66歲、平均59.5歲，鱗癌16例、腺癌5例，ⅢA期17例、ⅢB期4例;B組男13例、女8例，年齡55～64歲、平均60.2歲，鱗癌15例、腺癌6例，ⅢA期16例、ⅢB期5例。

1.2 治療方法 A組先接受化療4周期，21 d后序貫胸部放療;B組先接受胸部放療，21 d后序貫化療4周期。

1.2.1 化療方案 予紫杉醇聯(lián)合順鉑化療，2周期后評價若出現(xiàn)進展改為長春瑞濱聯(lián)合順鉑化療2周期。具體為紫杉醇175 mg/m2，予0.9%NaCl 500 ml稀釋后靜滴3 h，第1天。長春瑞濱25 mg/m2，第1、8 天，予 0.9%NaCl 125 ml稀釋后靜滴。兩種方案中順鉑均為25 mg/m2，第1～3天，予0.9%NaCl 500 ml稀釋后靜滴。輔助予止吐、保肝等藥物。21 d為1周期。

1.2.2 放療方案 采用6MV X線直線加速器，照射野包括CT上可見的原發(fā)灶、直徑＞1cm的縱隔淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移的鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)，臨床靶體積(CTV)為腫瘤靶體積外擴1cm，計劃靶體積為CTV外擴1.5～2.5cm。分割照射劑量2 Gy/次，5次/周，總劑量60～65 Gy，6～6.5周完成。

1.3 評價標準 按照2002年RECIST判效標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)，CR+PR+SD為有效。疾病進展時間(TTP)為隨機治療日期至首次觀察到疾病進展之間的時間間隔。1或2年生存率為自接受治療到1 a或2 a時存活患者數(shù)占治療患者總數(shù)的百分比。

1.4 評價方法 患者于全部治療結(jié)束后4周分別復查胸部CT、腹部超聲等，計算近期有效率。其后每3～4個月進行復查，包括胸CT、頭CT、腹部超聲等，分析有無進展。門診對患者進行追蹤或電話隨訪，記錄患者存活時間，每滿1、2 a統(tǒng)計生存人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件，統(tǒng)計學處理采用χ2檢驗、t檢驗，Kaplan-Meier計算生存率，Log-rank法進行顯著性檢驗，以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 有效率及TTP比較 A組有效率61.9%(13/21)，B 組有效率57.1%(12/21)，P ＞0.05。A 組完成全部治療時間及TTP分別為24.1周和3.19個月，B 組分別為21.8 周和5.66個月，P 均 ＜0.05。

2.2 生存率比較 A、B組1年生存率分別為47.6%、66.7%，2 年生存率分別為 38.1%、33.3%，P 均 ＞0.05。

2.3 進展情況 A組出現(xiàn)原發(fā)灶增大 12例(57.1%)，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移10 例(47.6%)，縱隔肺門淋巴結(jié)增大 9例(42.9%)，遠處臟器轉(zhuǎn)移 4例(20.0%)，B 組 分 別 為 5 例 (25.0%)、3 例(14.3%)、1 例(4.8%)、12 例(57.1%)，P 均 ＜0.05;A 組出現(xiàn)胸水 7例(33.3%)，B 組為 4 例(17.4%)，P ＞0.05。

3 討論

放、化療綜合治療是目前被廣泛接受的局部晚期NSCLC的治療模式，在放療與化療結(jié)合的形式上可分為序貫化放綜合治療和同步化放綜合治療兩種。受同步化放治療經(jīng)驗及患者個體情況所限，序貫化放治療較流行［2，3］。

隨機實驗證實，以DDP為基礎的序貫放、化療與單純放療相比，能提高患者的 5 年生存率［4，5］。我們選擇紫杉醇聯(lián)合順鉑及長春瑞濱聯(lián)合順鉑為序貫化療方案。實驗結(jié)果表明，盡管A組和B組治療次序不同，但反應療效的主要指標即有效率、生存率未顯示統(tǒng)計學差異，提示放、化療次序不同不是造成近期療效差異的主要原因，但本實驗人群的病理類型多為鱗癌，且未對病灶體積做分層分析，不排除該因素造成結(jié)果誤差。B組完成所有治療的時間明顯短于A組，這樣可以更好地抑制腫瘤細胞的增殖，從而延長了TTP。分析之所以B組能更早完成治療與先行放療其骨髓毒性相對較輕從而不對后續(xù)化療造成影響有關(guān)。在局部病灶控制上，如原發(fā)灶、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺門縱隔淋巴結(jié)上B組明顯優(yōu)于A組，而對遠處病灶的控制上則顯著劣于A組。

分析放、化療次序不同不會造成遠期療效的差異，只是對局部病灶和潛在的遠處病灶控制上顯示出區(qū)別。這為我們臨床治療提供一些指導，即對那些原發(fā)灶相對較小、放療有望達到完全緩解的患者先行放療后行化療;對原發(fā)灶相對較大、伴有肺內(nèi)其他癌結(jié)節(jié)、擔心放療后仍可能殘留病灶、影響化療藥物進入瘤體的患者先行化療后行放療。

［1］滿莉.不能切除的局部晚期非小細胞肺癌同步放化療療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2009，14(1):120-121.

［2］王綠化.局部晚期非小細胞肺癌的治療進展［J］.臨床腫瘤學雜志，2006，11(5):321-325.

［3］蔣美萍，劉粉霞，金紅艷.局部中晚期非小細胞肺癌同步與序貫放化療的療效對比［J］.數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2010，23(1):57-58.

［4］Dillman RO，Herndon J，Seagren SL，et al.Improved survival in stageⅢnon-small-cell lung cancer:seven-year follow-up of cancer and leukemia group B(CALGB)8433 trial［J］.J Natl Cancer Inst，1996，88(17):1210-1215.

［5］Arriagada R，Chevalier T，Rekacewicz E，et al.Cisplatin based chemotherapy in patients with locally advanced non small cell lung cancer:late analysis of a France randomized trial［J］.Proc Am Soc Clin Oncol，1997，16(4):446.