黃燕興 趙李清 周阿高

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011

骨質(zhì)疏松﹙osteoporosis，OP﹚是Pommer在1885年提出的。隨著人們對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)的不斷深化，最新的骨質(zhì)疏松定義為:骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度降低導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的一種骨骼疾病。骨密度和骨質(zhì)量共同決定了骨強(qiáng)度的高低。

骨質(zhì)增生癥又稱骨關(guān)節(jié)病，肥大性關(guān)節(jié)病，骨關(guān)節(jié)退行性變等。目前一般稱為骨性關(guān)節(jié)炎﹙osteoarthritis，OA﹚。此病是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎性疾?。?］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為這是不同的兩種疾病，有不同的發(fā)病機(jī)理及治療原則，中醫(yī)根據(jù)這兩種疾病的臨床表現(xiàn)和辨證論治，發(fā)現(xiàn)這兩種疾病常有共同的病因病機(jī)，且常發(fā)生在同一患者，運(yùn)用中醫(yī)“異病同治”、“整體觀念”的治則，常能取得良效。我們運(yùn)用中藥“骨康方”治療168例骨質(zhì)疏松伴膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者收到較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2007年1月～2010年1月來(lái)我院門診的資料完整的共168例患者被納入此次小結(jié)范圍，最小年齡54歲，最大年齡91歲，平均64歲。其中男性63例;女性105例。骨質(zhì)疏松的診斷均符合世界衛(wèi)生組織制定的骨密度T值≤－2.5SD。骨關(guān)節(jié)炎的診斷參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。參考Swanson骨關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)［3］(表1)

表1 Swanson骨關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)

中醫(yī)辨證參照全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會(huì)和鄭筱萸的方法［4，5］。

168 例骨關(guān)節(jié)炎患者，共203膝。其中I級(jí):22膝;II級(jí):59膝;III級(jí):89膝;IV級(jí):33膝。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

凡測(cè)得骨密度T值≤－2.5SD。包括腰椎 (Tota1)正位 (L1－L4);髖部 (Tota1);股骨頸，其中任一部位達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)就定義為骨質(zhì)疏松。同時(shí)又有符合骨關(guān)節(jié)炎的患者，血常規(guī)和肝腎功能未明顯異常者納入本小結(jié)范圍。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腎上腺皮質(zhì)類疾病、甲旁亢、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎、惡性腫瘤、慢性肝、腎功能不全、胃腸吸收障礙等疾病。②長(zhǎng)期 (＞半年)服用影響骨代謝的藥物如類固醇類藥、肝素、抗癲癇藥、雌激素、利尿劑等。③長(zhǎng)期臥床 (＞1年)的患者。④不能正確表述病情及精神病患者。

1.4 治療方法

采用我科自擬的“骨康方”加減。基本方組成為仙靈脾12g，熟地12g，鹿角膠9g，鎖陽(yáng)9g，杜仲12g，女貞子12g，黃芪12，澤瀉9g，丹參12g，紅花9g等。

1.5 測(cè)量?jī)x器和方法

采用美國(guó)HOLOGIC Discovery A型雙能X線測(cè)定儀檢測(cè)患者的正位腰椎 (Tota1)(L1－L4)、髖部 (Tota1)、股骨頸、大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間、Ward＇s三角區(qū)骨密度值。檢測(cè)時(shí)按要求正確輸入患者身高、體重、年齡、性別等相關(guān)數(shù)據(jù)。按要求體位進(jìn)行檢測(cè)，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)合格的同一人員操作。每天檢查前均行儀器性能質(zhì)控檢測(cè)。統(tǒng)計(jì)各部位的T值。X線閱片由一專職高年資放射科醫(yī)師擔(dān)任。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療3個(gè)月、半年、1年進(jìn)行膝關(guān)節(jié)炎療效評(píng)估。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常;好轉(zhuǎn):關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn);未愈:關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無(wú)變化［6］。1年后骨密度復(fù)查。升高:骨密度升高＞2%;無(wú)變化:骨密度升高±2%;下降:骨密度降低＞2%。

2 結(jié)果

2.1 治療3個(gè)月、半年、1年后203膝關(guān)節(jié)療效詳見(jiàn)表2。

治愈和好轉(zhuǎn)均為有效。從表中可看到治療3個(gè)月、半年、1年后有效率分別為86.20%，87.19%，92.61%。

表2 中藥“骨康方”治療骨質(zhì)疏松伴骨質(zhì)增生的療效觀察 (例)

2.2 治療1年后骨密度平均增加1.94%。升高96例;無(wú)變化47例;下降25例。

骨密度升高加無(wú)變化為有效，有效率為85.12%。

2.3 治療1年后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，均無(wú)明顯異常。

3 討論

骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)增生都會(huì)引起疼痛，引起疼痛往往是多因性、多源性的。骨質(zhì)疏松疼痛的原因:①破骨細(xì)胞溶骨:常在下半夜或凌晨時(shí)發(fā)生，骨丟失越快，骨痛越明顯。②機(jī)械應(yīng)力造成骨微結(jié)構(gòu)破壞 (微骨折):主要是腰背痛，其與活動(dòng)程度及負(fù)重關(guān)系明顯。③骨骼變形 (骨折)所致的肌肉痛:與體位關(guān)系密切，如翻身痛和起坐痛。④骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)增生疼痛互為加重。50歲以后，很多婦女開(kāi)始或已經(jīng)進(jìn)入絕經(jīng)階段，雌激素下降明顯，骨密度丟失明顯增加。

骨關(guān)節(jié)炎的病因一般認(rèn)為有:①年齡。②損傷和過(guò)度使用。③肥胖。④遺傳。⑤雌激素減少。⑥骨內(nèi)壓增高［7］。

骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)增生，中醫(yī)學(xué)原本無(wú)明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，大致與中醫(yī)文獻(xiàn)所記載的“骨痹”、“骨痿”、“腎虛”、“腰脊不舉”相類似。中醫(yī)認(rèn)為與腎的功能有密切聯(lián)系，“腎主骨生髓”是腎的重要功能?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨”。《素問(wèn)·痿論》云:“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。一些流行病學(xué)調(diào)查也證明了中醫(yī)辨證為腎虛的患者其骨密度明顯低于非腎虛的患者，并且常常伴有骨質(zhì)增生，中藥的補(bǔ)益藥，尤其是補(bǔ)腎藥，在許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐中，都證明了有延緩機(jī)體衰老，提高人體整體免疫力的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腎的研究提示，腎虛患者有下丘腦－垂體－性腺軸功能下降，使單位體積內(nèi)骨組織含量減少，造成骨質(zhì)疏松。中藥治療不僅能提高骨的“量”，而且能改善骨的“質(zhì)”，就是提高骨的韌性，骨的韌性較高，骨的抗骨折能力也較強(qiáng)。從現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的研究資料看，中醫(yī)的腎包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所涉及的多系統(tǒng)功能，如神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、生殖泌尿系統(tǒng)、代謝等方面，對(duì)全身的生理活動(dòng)起到整體的調(diào)節(jié)作用，特別對(duì)人的生長(zhǎng)發(fā)育、繁殖、衰老有重要作用，所以中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)增生有“補(bǔ)腎是補(bǔ)益臟腑之本”;“補(bǔ)益臟腑即所以補(bǔ)鈣”;“不是鈣劑而收補(bǔ)鈣之效”的說(shuō)法。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的骨的代謝與全身各系統(tǒng)功能的整體調(diào)節(jié)是完全吻合的。

中醫(yī)治療的特點(diǎn)是整體觀念，就是指的調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)平衡，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”在骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)增生的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，同樣貫穿著陰陽(yáng)此消彼長(zhǎng)的變化。骨吸收和骨形成是一對(duì)矛盾，正常成年人的骨吸收和骨形成處于相對(duì)平衡狀態(tài)，這也可看成是機(jī)體在這一方面的陰陽(yáng)平衡。

近年來(lái)，中外醫(yī)學(xué)專家的研究發(fā)現(xiàn)腎與骨有必然內(nèi)在聯(lián)系，并找出了聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)，如:①腎對(duì)VD的影響。②腎對(duì)生長(zhǎng)素的影響。③腎對(duì)鈣、磷排瀉的影響。④內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)骨的影響如甲狀腺、降鈣素、以及甲狀旁腺、性腺等［8］。周敏等［9］用密骨膠囊治療骨質(zhì)疏松癥，證實(shí)能維持腰椎骨密度，提高髖部骨密度，能有效治療骨質(zhì)疏松。侯煒等［10］通過(guò)設(shè)立對(duì)照組和模型組加益氣化瘀組干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，模型組關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，而益氣化瘀方組大鼠關(guān)節(jié)軟骨退變較模型組明顯減輕。藏藥青鵬膏是骨傷科臨床常用的外用藥，多用于急慢性軟組織損傷，骨關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕，類風(fēng)濕等。周建等［11］應(yīng)用中醫(yī)異病同治的方法，觀察青鵬膏治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛，而獲良效。

本科自擬“骨康方”以仙靈脾、熟地、鎖陽(yáng)、杜仲補(bǔ)腎壯骨;更以血肉有情之品鹿角膠填精益髓;女貞子滋補(bǔ)肝腎，取乙癸同源，肝腎同治之意;黃芪大補(bǔ)元?dú)?澤瀉宗六味地黃丸補(bǔ)中有瀉之法;丹參、紅花是活血之佳品。骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)增生都是隨著增齡而發(fā)病率漸增的老年性疾病，病久多瘀，不通則痛。上藥合用，共收補(bǔ)腎壯骨，活血止痛之良效。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)仙靈脾、熟地等藥物中均含有大量的黃酮類物質(zhì)，其中所含的異黃酮，屬于一種雌激素受體調(diào)控劑，既可表現(xiàn)較弱的雌激素作用，也可呈現(xiàn)雌激素拮抗劑的特點(diǎn)，可抑制破骨細(xì)胞活性，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，維持成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡，有效預(yù)防骨質(zhì)疏松和代償性的骨質(zhì)增生。杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，有降壓，抗炎，抗衰老，鎮(zhèn)痛等作用。女貞子能調(diào)節(jié)免疫，激活垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)。鹿角膠益精血，強(qiáng)筋骨，具有雄性激素樣作用。黃芪能改善微循環(huán)，提高免疫力。丹參有促造血，改善微循環(huán)等作用。徐如英等［12］對(duì)紅花的化學(xué)成分及藥理作用研究證實(shí):紅花有抗炎、鎮(zhèn)痛、耐缺氧、調(diào)節(jié)免疫、降低血壓及調(diào)節(jié)血脂等作用。所以本方運(yùn)用中醫(yī)整體觀念、辨證論治的方法治療骨質(zhì)疏松伴骨質(zhì)增生取得了較理想療效，值得進(jìn)一步推廣、探討、完善。

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