宋開友，魏延津，李蓮婷

(臨沂市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 山東 臨沂 276003)

部分伴有胸痛癥狀的患者冠狀動(dòng)脈造影未見冠狀動(dòng)脈異常病變，而是出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注延遲現(xiàn)象,稱之為慢血流現(xiàn)象[1]，發(fā)病機(jī)制及有效的治療手段尚未完全闡明。本研究擬探討有胸痛癥狀冠狀動(dòng)脈血流緩慢患者的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(coronary flow reserve,CFR)改變以及麝香保心丸對(duì)這類患者CFR的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2007年6月-2010年12月臨沂市人民醫(yī)院心內(nèi)科有胸痛癥狀但冠狀動(dòng)脈造影結(jié)構(gòu)正常的冠狀動(dòng)脈血流緩慢者142例，分為治療組和對(duì)照組,治療組給予麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)生產(chǎn))2粒/次，3次/d，治療6個(gè)月。治療組74例，男42例，女32例，年齡35～60歲，平均(50±7)歲；對(duì)照組68例，男39例，女29例，年齡39～63歲，平均(51±9)歲。均除外伴有未控制的高血壓、糖尿病、高脂血癥、心功能不全及其他慢性疾病以及超聲心動(dòng)圖圖像不清晰者。冠狀動(dòng)脈血流緩慢的診斷依據(jù)矯正心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流計(jì)幀法評(píng)價(jià),冠狀動(dòng)脈3支血管平均TIMI幀數(shù)>27幀定義為慢血流。所有入選者均征得同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查前準(zhǔn)備 檢查前停用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑及鈣拮抗劑48 h，停用硝酸酯類藥物至少12 h，停用茶堿類藥物和雙嘧達(dá)莫至少24 h，12 h內(nèi)避免進(jìn)食含咖啡因的飲料或食物，空腹4 h。

1.3 臨床和常規(guī)超聲檢測(cè) 常規(guī)記錄患者一般資料，并測(cè)定血脂，包括總膽固醇、三酰甘油、低密度值蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇,并與治療6個(gè)月后復(fù)查治療組和對(duì)照組的血脂水平。采用美國(guó)GE Vivid5彩色超聲診斷儀與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前對(duì)2組入選患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，并與治療6個(gè)月后對(duì)治療組和無(wú)治療組進(jìn)行復(fù)查，利用M型超聲測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室質(zhì)量指數(shù)，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)及E/A比值。

1.4 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備檢測(cè) 經(jīng)胸彩色多普勒冠脈血流顯像法(Transthoracic color doppler coronary artery flow imaging)，記錄正常對(duì)照組以及麝香保心丸治療前后治療組和對(duì)照組患者靜息狀態(tài)下的心率、血壓及左前降支遠(yuǎn)端血流頻譜，然后利用輸液泵靜脈持續(xù)注入腺苷注射液，注射速度為140 μg/(kg·min),持續(xù)3 min[2]者于冠脈造影術(shù)前1 d行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查后，選取冠脈遠(yuǎn)端血流為觀察對(duì)象，按文獻(xiàn)報(bào)道的方法分別測(cè)量術(shù)前靜息時(shí)、靜脈注射腺苷后2組患者的主動(dòng)脈收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、冠脈舒張期峰值血流速度(Vd,cm/s)。CFR為靜脈注射腺苷后最大充血反應(yīng)時(shí)冠脈舒張期峰值血流峰速(dVd)與靜息時(shí)冠脈舒張期峰值血流峰速(rVd，cm/s)之比值，即CFR=dVd/rVd。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 患者停藥期間無(wú)心絞痛和其他缺血事件發(fā)生。2組間血壓、心率、空腹血糖和血紅蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，服用麝香保心丸前，2組間血脂各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；6個(gè)月后治療組TC、TG、LDL-C明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C 2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)比較 使用麝香保心丸前后治療組各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療組和對(duì)照組在治療前dVd、rVd、CFR各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療6個(gè)月后與對(duì)照組比較TG、TC、LDL-C、rVd均較低，dVd和CFR均較高(P<0.05)。治療組治療6個(gè)月后較治療前rVd下降,dVd和CFR升高。對(duì)照組前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組血脂和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影檢查目前已被作為判斷血流速度的一個(gè)重要指標(biāo)。Mangieri等[3]認(rèn)為7%合并心絞痛的慢血流患者行冠狀動(dòng)脈造影是正常的，但存在冠狀動(dòng)脈慢血流。Kemp HG等[4]認(rèn)為5%具有典型胸痛的患者冠狀動(dòng)脈正常，但存在冠狀動(dòng)脈慢血流。嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈溶栓治療后、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中存在氣體栓塞等也會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減慢，有些冠狀動(dòng)脈血流減慢還相關(guān)于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、痙攣，以及心肌病、瓣膜病、結(jié)締組織等病變，但這些病因所導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血流減慢具有不同于以上的病理生理機(jī)制和臨床意義。Cesar等[5]研究證明SPECT中76.4%合并慢血流的患者存在可逆的心肌灌注缺損，Mehmet[6]發(fā)現(xiàn)可逆的心肌灌注缺損發(fā)生率接近30%。

本研究結(jié)果提示，慢血流現(xiàn)象可能與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減低有關(guān)。未使用麝香保心丸治療時(shí)，CFR的減低是由于rVd升高，dVd減低有關(guān)。目前慢血流現(xiàn)象引起CRF減低的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能與以下機(jī)制有關(guān)：1)內(nèi)皮功能障礙和彌漫動(dòng)脈粥樣硬化癥在慢血流的病理生理中起著重要作用，通過限制冠狀血管阻力從而控制冠脈血流，內(nèi)皮在這一機(jī)制中起著重要作用。Camsari等[7]認(rèn)為冠脈慢血流內(nèi)源性一氧化氮降低時(shí)內(nèi)皮素-1水平可升高。2)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和微血管阻力異常升高被作為冠狀動(dòng)脈慢血流的潛在機(jī)制。3)在一系列減少冠脈血流的因素中，阻力血管的功能障礙起了重要作用(這也是動(dòng)脈粥樣硬化前期征兆)，研究證明了合并慢血流患者存在彌漫的血管內(nèi)膜厚度，血管壁廣泛鈣化，以及在冠脈造影中還未引起管腔狹窄的動(dòng)脈硬化，同時(shí)存在合并慢血流的冠狀動(dòng)脈近端和末端的壓力梯度。由此推斷出慢血流可能是包含了微血管系統(tǒng)及心外膜血管的彌漫動(dòng)脈粥樣硬化癥的一種類型。4)研究提示了存在慢血流患者同正常冠脈血流的患者相比有明顯的高同型半胱氨酸水平和增厚的頸動(dòng)脈IMT(intimamedia thickness)。同時(shí)反應(yīng)了動(dòng)脈粥樣硬化癥的亞臨床表現(xiàn)。

麝香保心丸是根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)芳香溫通、益氣強(qiáng)心的原則選用人參、麝香、蘇合香脂、冰片、肉桂、蟾酥、牛黃等提煉研制的中成藥。研究表明，麝香保心丸具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的效果，其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用可能與其降低血脂、抑制動(dòng)脈內(nèi)膜的增生、減少粥樣硬化斑塊形成的趨勢(shì)有關(guān)[8]。另外麝香保心丸可以改善血管內(nèi)皮的功能，羅心平等[9]對(duì)高脂血癥兔模型進(jìn)行研究，觀察到麝香保心丸可以改善血管內(nèi)皮NO的代謝和高脂血癥造成的血管內(nèi)皮超微結(jié)構(gòu)損害，增強(qiáng)動(dòng)脈壁NO基因(eNOS)的表達(dá)，提高動(dòng)脈壁NOS活力,增加動(dòng)脈組織NO代謝產(chǎn)物的濃度,增加血漿抗自由基因子的濃度。本研究顯示對(duì)照組血脂、CFR與治療前無(wú)明顯差別，說(shuō)明慢血流現(xiàn)象仍持續(xù)影響CFR。治療組經(jīng)過麝香保心丸6個(gè)月治療，TG、TC、LDL-C明顯降低，rVd減低、dVd升高，CFR明顯改善。

筆者認(rèn)為，有胸痛癥狀的冠狀動(dòng)脈造影正常者出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制雖未明確，但是冠狀動(dòng)脈微血管早期硬化和內(nèi)皮功能紊亂可能是主要因素。長(zhǎng)期使用麝香保心丸在降低血脂同時(shí)，可能通過減輕微血管的早期硬化和改善內(nèi)皮功能而達(dá)到改善慢血流患者的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的效果，為這類患者提供新的治療方法。

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