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(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

痔瘡的治療一般以改善出血、脫出、疼痛等癥狀為重點，目前臨床上對痔出血、腫痛等癥狀的治療多以對癥治療為主。近年來改善痔血流及痔微循環(huán)療法日益受到重視，但目前對這種療法尚無系統(tǒng)的認(rèn)識和總結(jié)，本文擬就改善痔血流療法的概況作一總結(jié)。

1 理論基礎(chǔ)

1.2 西醫(yī)認(rèn)為痔的血流和微循環(huán)障礙在痔的發(fā)病中占有重要作用 痔血液回流困難是痔瘡發(fā)生的重要解剖生理學(xué)基礎(chǔ)。因為肛門直腸位于人體的最下部，

人又常處于直立狀態(tài)，肛門位置相對較低，可影響肛門直腸部血液回流，在地心引力下易于成痔?，F(xiàn)代研究表明，直立位時直腸靜脈內(nèi)壓力可上升2～3倍。同時，痔靜脈到門靜脈之間沒有靜脈瓣，血液回流困難。再則，由于直腸下靜脈在不同高度穿過肌層，容易受糞塊壓迫，同樣會影響血液回流而促進痔的形成與發(fā)展。

肛墊微循環(huán)障礙是痔發(fā)病的重要因素。在生理條件下，肛墊微循環(huán)在形態(tài)和功能上具有兩大特征：一是通過動靜脈吻合管的啟閉調(diào)節(jié)肛墊大小，維持肛門自制；二是調(diào)節(jié)毛細(xì)血管通透性，保證肛墊組織代謝的正常進行。痔的癥狀主要表現(xiàn)上述兩方面的調(diào)節(jié)失常。調(diào)控障礙的早期主要表現(xiàn)為循環(huán)動力學(xué)紊亂，若長期得不到糾正，將會引起一系列的血液流變性(hemorrheology)障礙，最后導(dǎo)致肛墊組織不可逆性損害。據(jù)推測，由于某種因素激發(fā)交感神經(jīng)，引起毛細(xì)血管前括約肌痙攣，毛細(xì)血管關(guān)閉，動靜脈吻合管反射性地突然開放，大量動脈血直接涌入靜脈，導(dǎo)致痔靜脈叢的血流量驟增，因而充血擴張，痔體腫脹。此時由于毛細(xì)血管關(guān)閉，物質(zhì)交換停滯，導(dǎo)致肛墊組織缺氧，因缺氧刺激局部組胺分泌增加，使吻合管持續(xù)開放，導(dǎo)致靜脈更擴張，血流更緩慢，肛墊更充血腫脹，形成惡性循環(huán)，致使痔的癥狀不斷加重。若時間短暫，對肛墊的組織細(xì)胞影響不大。但是在慢性或長期循環(huán)障礙時，血管運動能力已被耗竭，細(xì)動脈、毛細(xì)血管前括約肌完全失去正常的調(diào)節(jié)功能，此時血液黏度這一因子起到很大的作用。因為血液黏度與血液流速有著密切的關(guān)系，在直徑10/μm的毛細(xì)血管中，當(dāng)流速為30 mm/s時，其血液表現(xiàn)黏度為1厘泊，當(dāng)流速降為0.2 mm/s時，則為20厘泊。由于痔病患者肛墊微血管動力失常，導(dǎo)致血流減慢；因血流遲緩而出現(xiàn)一系列的血液流變因素的改變，包括紅細(xì)胞聚集，紅細(xì)胞數(shù)量增多，紅細(xì)胞硬度增加，變形能力降低，白細(xì)胞和血小板聚集和黏附等。血液黏度即上述各因素的綜合表現(xiàn)。隨著血液黏度進一步增高，血液流動更慢。當(dāng)血小板聚集體閉塞毛細(xì)血管或微動靜脈，紅細(xì)胞聚集成“泥流”狀時，可能變?yōu)椤把ㄐ纬伞薄?/p>

血黏度高是導(dǎo)致痔血流障礙的重要因素。有報道[2]，癥狀性痔的血液呈高黏滯、高聚集狀態(tài)，并隨病情變化呈大致平行的改變。表明血黏度增高很可能是痔的病因之一。血液黏度增高，對肛墊組織是有害的。因為盡管由于動靜脈吻合管持續(xù)開放，肛墊充血，但是毛細(xì)血管內(nèi)血流停止，肛墊組織血液灌注量顯著減少，影響組織氧和營養(yǎng)物質(zhì)的交換。肛墊組織由于缺氧引起缺氧代謝，酸性物質(zhì)堆積。代謝產(chǎn)物在局部的潴留，導(dǎo)致自由基產(chǎn)生；自由基可造成微血管壁及內(nèi)皮細(xì)胞的脂質(zhì)過氧化損傷。內(nèi)皮細(xì)胞在維持毛細(xì)血管選擇通透性上發(fā)揮重要作用，內(nèi)皮細(xì)胞損害會導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性異常增高，血漿外滲，水腫形成，使血液進一步濃縮，組織代謝進一步惡化。如此惡性循環(huán)，嚴(yán)重時肛墊組織細(xì)胞可以變性壞死。

2 臨床研究

2.1 中醫(yī)改善痔血流療法的歷史悠久 如《醫(yī)方考》謂：“古方醫(yī)痔瘺下血……，有用桃仁、紅花、蒲黃、蘇木者，此皆責(zé)之瘀血未消也。”典型方藥例如：《醫(yī)宗金鑒》活血散瘀湯方取當(dāng)歸尾、赤芍、桃仁、蘇木、牡丹皮、川芎活血化瘀，佐以枳殼，瓜簍仁行氣潤腸，檳榔降氣破滯，大黃清熱活血。再如桃紅四物湯等。此外還有中藥煎劑坐浴熏洗等外治法。

2.2 改善痔血流療法的研究與臨床運用現(xiàn)狀 中醫(yī)內(nèi)治法主要以活血化瘀法為主，通過口服活血祛瘀的中藥進行治療。如朱曉秋[3]以祛瘀止痛方治療72例痔瘡病人獲得良好效果。楊合功[4]用桃紅四物湯加味內(nèi)服并熏洗，治療嵌頓性內(nèi)痔患者90例，療效較為滿意。趙連生等[5]用自擬活血化瘀湯加味治療內(nèi)痔嵌頓、炎性外痔、血栓外痔的急性發(fā)作和內(nèi)痔注射性疼痛獲得較好的效果。中藥三七，又名田七、參三七、金不換，味甘微苦性溫，入肝經(jīng)血分，有“止血而不留瘀”之功，乃化瘀止血傳統(tǒng)良藥?，F(xiàn)代藥理研究表明其主要成分有三七皂苷、黃酮苷及三七氨酸，其中三七總皂苷(PNS)在塊根中的含量可達到12%。近年三七越來越多的被用于治療冠心病、心絞痛、心腦血管病、腦出血后遺癥等，在抗腫瘤和治療肝腎方面的疾病，也越來越得到科研工作者的重視。三七水溶性成分三七素能縮短小鼠的凝血時間，并使血小板數(shù)量顯著增加，它主要通過機體代謝、誘導(dǎo)血小板釋放凝血物質(zhì)而產(chǎn)生止血作用。因為三七素不穩(wěn)定，經(jīng)加熱處理后易被破壞，故三七止血一般生用。因此，三七對痔瘡尤為適宜[6-7]。張勇等[8]應(yīng)用槐角丸、三七治療痔瘡出血取得滿意效果。

改善痔血流的外治法很多，如熏洗坐浴療法：以藥物加水煮沸，先熏后洗，或用藥液作熱敷或坐浴。具有消腫止痛、活血散瘀的作用。熏洗方藥如活血散瘀湯等。張象俐[9]應(yīng)用中藥熏洗配合微波治療儀輻射，治療以疼痛為主的血栓性外痔、炎性外痔、嵌頓痔，取得了良好療效。

2.3 改善痔血液循環(huán)的注射療法的提出及運用 江蘇省中醫(yī)院名老中醫(yī)朱秉宜教授是國內(nèi)最早研究改善痔血流循環(huán)、緩解平滑肌痙攣治療痔瘡的專家。朱老于60年代起開始著手研究改善局部血液循環(huán)的治療方法。起初，以中醫(yī)典籍中所記載的治療痔疾、又有改善血行的數(shù)十種藥物分別組成方藥，以內(nèi)服外敷為給藥途徑，治療三期內(nèi)痔、混合痔等重癥，經(jīng)臨床治療觀察，收獲不大。經(jīng)過文化大革命，他在吸取前階段工作經(jīng)驗與教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，采用以烏梅注射液改革而成“603消痔液”，并設(shè)計與運用了一種新的注射方法，經(jīng)臨床驗證，獲得了較為滿意的治療效果。組成了由朱秉宜、張仁福二位主持的題為“消痔液注射療法及其治療原理”的科研協(xié)作小組，進一步對制劑的藥物組成、制作、藥理作用、注射方法等進行了研究，并作了臨床擴大驗證，圓滿完成了該課題的科研工作。據(jù)臨床驗證，用“603消痔注射液”治療三期內(nèi)痔、混合痔、曲張性外痔、肛裂共494例，治愈率達93.7%，未見嚴(yán)重并發(fā)癥、后遺癥。消痔液注射療法不同于枯痔(壞死)、硬化注射療法，是一種治療內(nèi)痔、混合痔、曲張性外痔、肛裂的新注射療法，具有處方不復(fù)雜、質(zhì)量穩(wěn)定、臨床不良反應(yīng)小，用藥安全、經(jīng)濟、操作簡便、適應(yīng)證廣、便于農(nóng)村、工礦、門診推廣使用等優(yōu)點。這一創(chuàng)舉在理論上提出了以改善局部血循環(huán)治療痔疾的新觀點，在治療方法上提供了新途徑。因而，1980年他們首創(chuàng)的以松弛肛管平滑肌、改善局部血液循環(huán)為主要治療機理的消痔液注射療法，獲得了江蘇省科技成果獎[10-11]。

2.4 西醫(yī)改善痔血流的療法日益受到重視 以往西醫(yī)對痔的治療主要是通過止血、消炎、止痛，近年來消脫止、地奧司明等具有改善痔血流，改善痔微循環(huán)的藥物在臨床逐漸得到使用和推廣，目前這二種藥物已經(jīng)成為《痔診治指南》的推薦藥物。

消脫止-M一直是治療各期痔瘡的推薦用藥。消脫止-M是從豆科植物草木犀的葉和花中提取的以草木犀流浸液為主要成分的純植物制劑，能減輕各種原因造成的毛細(xì)血管壁通透性增高，改善末梢循環(huán)、增加血液流量，有消炎鎮(zhèn)痛的作用，對內(nèi)痔及混合痔引起的出血均有較好的療效。張涵亮[12]觀察消脫止-M治療痔瘡150例，治療7 d后總有效率94%，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。地奧司明具有增強靜脈張力，降低毛細(xì)血管通透性及增強抵抗力，增加淋巴管收縮作用及淋巴引流速度作用，具有治療急性或慢性痔瘡發(fā)作，靜脈曲張，下肢水腫，改善靜脈張力，保護微循環(huán)，故較適用于痔瘡。彭文等[13]用地奧司明與馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏聯(lián)用治療血栓性痔取得較好的療效。

2.5 許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的外治法的治療機理也在于改善痔血流 如微波治療儀輻射療法。利用微波對人體局部穿透能力，使微波能量被吸收，產(chǎn)生微波的生物效應(yīng)，改善肛周的血液循環(huán)，促進局部積血吸收；并且被照組織的溫度上升，可使肛門松弛，降低肛管壓力，改善肛管血液、淋巴循環(huán)，減輕肛緣水腫；此外，微波對細(xì)菌有較強殺傷作用，能破壞細(xì)菌的生存環(huán)境，抑制細(xì)菌生長。

再如經(jīng)常作提肛運動使肛門括約肌反復(fù)收縮擴張也可有效改善肛門直腸部血液循環(huán)。

3 結(jié)語

痔瘡治療的重點在于緩解或消除癥狀，從改善痔血流及微循環(huán)入手進行治療，與當(dāng)下痔瘡的主流治法如手術(shù)切除等相比較，具有療效顯著、經(jīng)濟安全、操作簡單、并發(fā)癥少等特點。而且經(jīng)過大量中西醫(yī)文獻印證，該法具有較強的理論基礎(chǔ)，臨床研究及應(yīng)用亦證明了其療效顯著，值得進一步推廣。

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