西安市第一醫(yī)院眼科 (西安 710001) 陸慧琴 吳惠琴 馬 強 喬 瑛 梁厚成

青光眼嚴(yán)重危害患者視功能,部分患者聯(lián)合應(yīng)用多種藥物治療仍然不能有效控制眼壓時需要及時果斷采取手術(shù)治療,其中小梁切除術(shù)因具有良好的降壓效果、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點而被廣泛采納,成為青光眼手術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)式。但術(shù)后部分患者可出現(xiàn)眼干澀、異物感等干眼癥狀,為探討兩種不同手術(shù)入口對術(shù)后干眼癥發(fā)病情況的影響,我們觀察隨訪了 2009年 1月至2010年 10月在我院行不同入口小梁切除術(shù)的患者干眼發(fā)病情況,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 2009年 1月至 2010年 10月在我院住院行青光眼小梁切除術(shù)的 86例(92只眼)患者,年齡 33～ 78歲,平均 54± 6歲;其中男性 40例 (42眼 ),女性 46例 (50眼)。排除眼外傷史、眼部其他病變、全身結(jié)締組織病變、代謝性疾病及自身免疫性疾病者。所有病例隨機分為兩組,A組:行以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣 43例(46眼 ),其中男性 20例(21眼 ),女性23例 (25眼 ),年齡 33～ 75歲 ,平均 52± 8歲;B組:行以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣 43例(46眼),其中男性 20例 (21眼 ),女性 23例 (25眼 ),年齡 38～ 78歲 ,平均57±4歲。為排除抗代謝藥物對淚膜的影響,術(shù)中、術(shù)后使用絲裂霉素與氟尿嘧啶的患者均未入選。兩組間年齡、性別及術(shù)前癥狀、體征、干眼指標(biāo)比較均無顯著性差異(P＞0.05),兩組存在可比性,手術(shù)前后兩組眼壓亦無統(tǒng)計學(xué)差異。

2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均為同一醫(yī)師完成,2%利多卡因與 0.75%布比卡因等量混合液 3ml作球周麻醉后 A組做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣,B組做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,余手術(shù)過程均為常規(guī)小梁切除術(shù)。

3 觀察指標(biāo)及檢查方法 術(shù)前 1天、術(shù)后 1周、1個月和術(shù)后 3個月對 92例患者進行檢查,包括:

3.1 癥狀:異物感:0級無異物感;1級(輕度)有如灰塵入眼的感覺,瞬目增加,流淚略增多;2級(重度)有如沙粒入眼的感覺,持續(xù)流淚、眼瞼痙攣。

干澀灼熱感:0級無干澀灼熱感;1級(輕度)有間斷干澀灼熱感,偶需用藥;2級(重度)干澀灼熱感明顯且持續(xù)存在,常需用藥。

分泌物:0級無分泌物;1級內(nèi)、外眥角有少許泡沫 /粘液絲狀分泌物;2級有較多粘液膠樣 /絲狀分泌物。

3.2 干眼指標(biāo)檢查:①淚膜破裂時間(BUT);1%熒光素鈉溶液滴入眼結(jié)膜囊內(nèi),讓患者瞬目 2～ 3次,使顏料分布均勻,然后在裂隙燈的鈷藍激發(fā)濾光片下檢查。令患者向前注視,不能瞬目,醫(yī)生仔細觀察角膜表面的綠色淚膜破裂出現(xiàn)黑色“小島”的時間。即被檢者最后一次瞬目到干燥斑出現(xiàn)之間的時間。②SchirmerⅠ 試驗。用寬 5mm,長 35mm的濾紙條,在濾紙一端 5mm處折疊彎曲插入結(jié)膜囊,懸掛在下瞼外中 1/3處,5min后去除紙條,自折端開始測量淚液濕潤的長度。兩項指標(biāo)檢查均在同一檢查室由同一醫(yī)師操作完成。

3.3 眼壓:運用 Topcon非接觸式眼壓計測量。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS10.0軟件完成統(tǒng)計分析,根據(jù)資料性質(zhì)分別采用秩和檢驗、t檢驗。

結(jié) 果

兩組術(shù)后各時期異物感、干澀感和分泌物、SchirmerⅠ試驗和 BUT比較均存在顯著性差異 ,見表 1～ 4。

表1 術(shù)后 1周兩組癥狀比較

表2 術(shù)后 1月兩組癥狀比較

表3 術(shù)后 3月兩組癥狀比較

表4 術(shù)后各時期兩組 SchirmerⅠ試驗、BUT比較 (±s mm)

表4 術(shù)后各時期兩組 SchirmerⅠ試驗、BUT比較 (±s mm)

注:術(shù)后各時期檢查指標(biāo)比較 P＜0.05

指標(biāo) 組 1周 1月 3月Schimer A 6.15± 3.02 5.13± 2.81 7.25± 4.02 B 7.56± 3.53 6.57± 3.84 9.21± 4.15 But A 4.33± 1.86 3.81± 2.08 6.08± 3.56 B 6.27± 2.35 5.42± 3.05 8.43± 4.22

討 論

淚膜是維持眼表上皮細胞正常結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ),穩(wěn)定的淚膜是維持眼表健康的保障,任何原因引起眼表淚膜的異常均可導(dǎo)致干眼,如手術(shù)、創(chuàng)傷、藥物等均可導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生或癥狀加重[1]。

小梁切除術(shù)中眼表上皮的機械性損傷、術(shù)中顯微鏡燈光照射角膜及術(shù)后炎癥反應(yīng)均可引起角膜上皮點狀剝脫和淚膜的穩(wěn)定性下降;術(shù)后因組織水腫導(dǎo)致切口愈合不平整及濾過泡的局部隆起導(dǎo)致淚液動力學(xué)的異常而引起淚膜不完整。

Soong等[2]發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)后 90%的患者有角膜小凹形成,這可能與濾過泡破壞了相鄰處的角膜表面的淚膜分布致其淚膜不完整有關(guān)。 Palmberg[3]指出隆起的濾過泡干擾了眼瞼瞬目功能,從而影響鄰近區(qū)角膜表面的淚膜分布,進而引起局部角膜干燥、上皮缺損,導(dǎo)致角膜小凹形成,引起眼干澀等不適。

淚液的粘蛋白層主要由結(jié)膜上皮的杯狀細胞產(chǎn)生,手術(shù)的結(jié)膜傷口周圍炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致粘蛋白分泌減少;而角膜緣切口可干擾角膜緣干細胞或角膜上皮的正常功能,可進一步使淚膜的粘蛋白層受損,導(dǎo)致淚膜無法形成或破裂。以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣切口還可導(dǎo)致上半角膜的去神經(jīng)支配,引起術(shù)后角膜知覺減退、瞬目減少從而影響淚膜的形成與維持[4]。正常情況下,眼瞼對角膜的輕度刺激可引起淚液的低水平分泌,而角膜知覺減退,可使淚液分泌減少[5]。

通觀小梁切除術(shù)對對淚膜影響的主要原因包括四個方面:手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后結(jié)膜上皮細胞的炎癥反應(yīng)、術(shù)后形成的濾過泡隆起對淚液動力學(xué)的影響及三叉神經(jīng)纖維神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙等所導(dǎo)致的角膜知覺減退。兩種手術(shù)入口相比較,以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣各種因素均具備,且其形成的濾過泡更易脫垂而影響周邊角膜的淚液分布。以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣切口部位占優(yōu)勢,對角膜上皮的影響較小,所以對淚膜穩(wěn)定性的影響相對較小。我們通過比較兩組患者手術(shù)前后異物感、干澀感及干眼癥指標(biāo)發(fā)現(xiàn)以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣更容易引起干眼癥狀。

兩種手術(shù)入口相比較,以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣的優(yōu)點為安全可靠,允許與抗代謝藥物聯(lián)合應(yīng)用和術(shù)后早期作濾過泡旁按摩,缺點是術(shù)中視野暴露小,操作難度相對較大且費時;而以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣手術(shù)操作容易、省時和容易掌握?，F(xiàn)在很多手術(shù)醫(yī)生為了手術(shù)操作簡便而選擇以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣作為手術(shù)入口。本研究通過比較,兩種手術(shù)方式眼壓控制無統(tǒng)計學(xué)差異,而干眼癥狀 B組明顯輕于 A組,作為手術(shù)醫(yī)生,我們應(yīng)該更多的為患者舒適度考慮,盡可能選擇以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣作為手術(shù)入口。

[1] 吳欣怡主編.角結(jié)膜病學(xué)[J].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:176-185.

[2] Song HK,Quigley HA,Dellen Associated with filtering blebs.Arch Ophthalmol,1983.598-600.

[3] Palmberg P.Surfery for complications.In:Albert DM,ed.Ophthalmicsurgery: principles and techniques.Vol1.Malden:Blackwell Science,1999.476-491.

[4] Latvala T,Barraqu er C.In flunen ce of iridectom y on the tea film.Ophthalm ic Surg,1993,24-156.

[5] 張勁松,滕賀.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后淚膜的變化及與角膜知覺的關(guān)系.眼科,2005;14:151-154.