張妤婷 陳 凌 李 燕 潘錕鐳
瞬目反射(blink reflex,BR)屬于腦干反射,是機械或者電刺激所誘發(fā)引起的防御性反射,臨床上我們常用瞬目反射評估腦干、三叉神經(jīng)以及面神經(jīng)的功能[1-2]。而肌電圖檢查中通過示波器將該反射顯示并記錄下來,通過計算機量化分析,為臨床診斷提供客觀信息。本研究收集了64 例發(fā)病1~10 天的面神經(jīng)炎患者,在發(fā)病早期行瞬目反射檢查,并對患者進行隨訪,以探討瞬目反射在面神經(jīng)炎早期診斷及預(yù)后評估中的價值。
1.1 一般資料 2018 年8 月—2019 年8 月浙江省溫州市中醫(yī)院內(nèi)科門診或住院面神經(jīng)炎患者64 例。在患者患側(cè)面神經(jīng)做神經(jīng)電生理檢測,同時選同一患者健側(cè)面神經(jīng)做同樣檢測進行對照。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,患者及家屬簽署知情同意書。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)急性起病,患側(cè)額紋消失或變淺,眼裂閉合不全,患側(cè)鼻唇溝變淺或消失,口角歪斜。(2)或伴有舌前2/3 味覺障礙,聽覺過敏,耳廓及外耳道感覺減退,患側(cè)乳突部疼痛等。(3)排除急性格林-巴利綜合征、迷路炎、中耳炎、乳突炎、病毒感染、腮腺疾病、后顱窩腫瘤及外傷等原因所引起的繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹。
1.3 納入、排除、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合面神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)一側(cè)面神經(jīng)功能受損;(3)愿意配合檢查及治療的患者;(4)發(fā)病時間在10天以內(nèi);(5)發(fā)病后未接受任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重肝腎功能損害或者精神疾病者;(2)合并其他內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿?、自身免疫性疾病、傳染病等),可能存在周圍神經(jīng)損傷;(3)既往有面神經(jīng)炎病史。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)無法按照規(guī)定用藥及治療,或未能按照規(guī)定做相關(guān)隨訪的患者;(2)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng);(3)未能按計劃治療或者中途退出者。
2.1 治療方法 所有入選患者均給予醋酸潑尼松片(上海上藥信誼藥廠有限公司,規(guī)格:5mg,批號018180503)口服,每次30mg,1 天1 次(晨服),用藥5 天;呋喃硫胺片(杭州民生藥業(yè)有限公司,規(guī)格:25mg,批號t18d008)口服,每次50mg,1 天3 次,用藥14 天;地巴唑片(天津力生制藥股份有限公司,規(guī)格:10mg,批號1803002)口服,每次10mg,1 天3 次,用藥14 天;甲鈷胺注射液(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司,規(guī)格:500μg,批號170372)肌肉注射,每次500μg,1 天1 次,用藥14 天,同時配合面肌康復(fù)鍛煉治療,具體方法參照參考文獻[4],1 天2 次,每次30min。
2.2 觀察指標(biāo) (1)瞬目反射:觀察所有患者患側(cè)及健側(cè)面神經(jīng)瞬目反射的異常情況,分別比較健側(cè)與患側(cè)R1、R2 及R2′波的未出波率及各波潛伏期。根據(jù)瞬目反射檢測結(jié)果,將患側(cè)R1、R2 及R2′波均未引出者歸為未出波,其余患者歸為出波。(2)臨床痊愈時間:對所有患者進行了隨訪,每15 天對患者進行電話回訪,詢問患者恢復(fù)情況,直至患者自覺面癱癥狀完全消失(臨床痊愈),及時讓患者復(fù)診評定面神經(jīng)功能,以確認(rèn)并記錄臨床痊愈時間。臨床痊愈時間分為1 個月內(nèi)(≤30 天)、2 個月內(nèi)(>30 天,≤60天)、3 個月內(nèi)及以上(>60 天)。臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)[5]:面部各個區(qū)域肌肉的功能和運動都恢復(fù)正常;雙側(cè)額紋、鼻唇溝基本對稱,輕微閉眼時眼瞼可閉合完全,無流涎,鼓氣及吹口哨時患側(cè)無漏氣,講話及發(fā)笑時口角無歪斜。根據(jù)House-Brackmann 面神經(jīng)分級法(HBGS),治療效果相當(dāng)于HBGSⅠ級。
表1 面神經(jīng)炎患者瞬目反射(R1、R2 及R2′波)未出波率比較[例(%)]
2.3 瞬目反射檢查方法 患者入組后立即行瞬目反射檢查,使用美國Nicolet 公司生產(chǎn)的Viking IV D型4 道肌電圖誘發(fā)電位儀。儀器置于獨立屏蔽室,室溫20~28℃,皮膚溫度30~35℃?;颊哐雠P,閉目放松。采用表面電極,記錄電極分別放在兩側(cè)眼輪匝肌外下緣,參考電極對稱置于同側(cè)前額(記錄電極正上方),地極置于同側(cè)手背,刺激電極放在一側(cè)眶上切跡處,分別刺激雙側(cè)三叉神經(jīng)眶上支,同側(cè)記錄R1、R2 波,在另一側(cè)記錄R2′波,所用的靈敏度為每格200uV,掃描速度為每格10ms,刺激時程用0.1ms,刺激強度在20~25mA,重復(fù)多次,選擇波形穩(wěn)定,重復(fù)性好的波形來測量各個波的最短潛伏期。瞬目反射異常判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:R1、R2、R2′潛伏期分別>12.0ms、37.0ms、37.0ms;R1、R2、R2′雙側(cè)潛伏期差值分別>1.2ms、5.0ms、7.0ms;未出波。出現(xiàn)上述任意一項或一項以上即判斷異常。
2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用配對t 檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)和率表示,組間比較采用卡方檢驗,以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.1 一般資料比較 本研究共64 例患者,女35 例,男29 例;年齡18~76(44.32±12.43)歲,中位年齡42歲;左側(cè)周圍性面癱26 例,右側(cè)周圍性面癱38 例;病程(6.14±1.84)天。以患者患側(cè)面神經(jīng)的神經(jīng)電生理檢測結(jié)果作為觀察組,同時以同一患者的健側(cè)面神經(jīng)的神經(jīng)電生理檢測結(jié)果為對照組,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
3.2 面神經(jīng)炎患者瞬目反射R1、R2 及R2′波未出波率比較 瞬目反射檢測結(jié)果顯示患側(cè)各波(R1、R2 及R2′波)未出波率明顯高于健側(cè),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。
3.3 面神經(jīng)炎患者瞬目反射R1、R2 及R2′波潛伏期比較 患側(cè)瞬目反射R1、R2 及R2′波潛伏期較健側(cè)明顯延長,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。
表2 面神經(jīng)炎患者瞬目反射R1、R2 及R2′波潛伏期比較(ms,)
表2 面神經(jīng)炎患者瞬目反射R1、R2 及R2′波潛伏期比較(ms,)
注:與健側(cè)比較,aP<0.01
3.4 瞬目反射出波與未出波面神經(jīng)炎患者臨床痊愈比較 64 例患者中,瞬目反射檢測結(jié)果顯示患側(cè)瞬目反射異常率為100%,其中未出波16 例,出波潛伏期延長48 例;健側(cè)瞬目反射均未見異常。出波患者1個月內(nèi)痊愈比例47.9%(23/48),較未出波患者的37.5%(6/16)高,而2、3 個月及以上痊愈比例,未出波患者較出波患者稍高,兩組臨床痊愈時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.52),見表3。
表3 瞬目反射出波與未出波面神經(jīng)炎患者臨床痊愈比較[例(%)]
面神經(jīng)炎是莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥導(dǎo)致的周圍性的面癱[7],主要的臨床表現(xiàn)為單側(cè)顏面部表情肌運動障礙[8]。文獻報道其發(fā)病率為(11.5~53.3)/10 萬[9],病情輕者多在4~8 周內(nèi)痊愈或恢復(fù),病情重者恢復(fù)時間較長,甚至留下后遺癥如面肌痙攣、面肌抽搐、鱷魚淚等[10]。目前臨床對該病的診斷及嚴(yán)重程度的評估主要依靠病史、臨床癥狀及體征,缺乏客觀量化指標(biāo)[9]。因此尋找客觀、量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)有利于早期正確判斷患者的面神經(jīng)功能狀態(tài)及損傷程度,以盡早啟動更加積極的治療措施,有利于面部肌肉功能恢復(fù),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。瞬目反射可通過電刺激三叉神經(jīng)眶上支或叩打眶周圍而誘發(fā),其中三叉神經(jīng)為傳入神經(jīng),面神經(jīng)為傳出神經(jīng),故從其生理機制來講又可稱作三叉神經(jīng)-面神經(jīng)反射[11]。瞬目反射所反映的是傳入和傳出通路的完整性,可反映面神經(jīng)全程的功能狀態(tài)。
本研究中64 例面神經(jīng)炎患者,瞬目反射檢查患側(cè)均有異常,異常率100%。表現(xiàn)為患側(cè)R1、R2、R2′波消失(即未出波)或潛伏期延長,而健側(cè)均正常,提示患側(cè)面神經(jīng)完全性或不完全性的損傷,即瞬目反射中的傳出神經(jīng)的損害[12]。其中,患側(cè)瞬目反射未出波率明顯高于健側(cè)(P<0.01);而在瞬目反射出波患者中,患側(cè)各波(R1、R2 及R2′波)潛伏期較健側(cè)明顯延長(P<0.01)。由此可見,瞬目反射可作為早期診斷面神經(jīng)炎敏感、客觀的指標(biāo)。既往也有研究顯示,瞬目反射在面神經(jīng)炎患者中的異常率非常高,對早期診斷面神經(jīng)炎的臨床價值高,且較神經(jīng)傳導(dǎo)檢測更為敏感[13]。另有學(xué)者提出,在發(fā)病7 天內(nèi)瞬目反射優(yōu)于面神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測,14 天以后兩種檢查具有同樣診斷價值[14]。
本研究顯示,瞬目反射未出波與出波患者的臨床痊愈時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),認(rèn)為患者痊愈時間的長短和瞬目反射是否出波無相關(guān)性,不能通過瞬目反射檢查來評估面神經(jīng)炎患者的預(yù)后。但在既往的研究中,有學(xué)者認(rèn)為,面神經(jīng)炎患者的預(yù)后和患側(cè)瞬目反射R1、R2 是否出波存在相關(guān)性,如在面神經(jīng)炎起病后的1~10 天,瞬目反射記錄到R1 波,提示預(yù)后較好;如在起病后14~21 天以上瞬目反射仍未記錄到R1、R2 波,表明預(yù)后不佳;但是如果能在起病后1 個月記錄到R2 波,大多數(shù)患者能痊愈[15]。Kimura[16]認(rèn)為,面神經(jīng)炎發(fā)病后4~5 天瞬目反射通常消失或潛伏期延長,瞬目反射消失后又出現(xiàn)提示患者預(yù)后較好。既往的研究與本研究結(jié)果不相符。考慮可能因為本研究納入病例數(shù)較少,且神經(jīng)電生理的檢測時間均在起病的1~10 天,此時面神經(jīng)正處于水腫期,研究結(jié)果可能存在偏差。
綜上,瞬目反射在面神經(jīng)炎發(fā)病早期的異常率高,對面神經(jīng)炎早期診斷有重要價值,但對面神經(jīng)炎患者的預(yù)后評估價值尚不明確,有待進一步研究。