馬勇 敖英芳 代嶺輝 邵振興 江東

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是常見的運(yùn)動創(chuàng)傷之一，其中雙膝ACL斷裂患者約占1.3%～4.0%［1-3］。當(dāng)雙膝均具備重建ACL手術(shù)指征時，醫(yī)生則面臨同期重建（一次麻醉，一次手術(shù)完成雙膝ACL重建）還是分期重建（先后兩次麻醉，左、右膝分次行ACL重建）的問題。本研究觀察了雙膝ACL同期重建的安全性及臨床療效，為此類損傷的治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本研究所從1995年1月至2008年6月共收治62名雙膝ACL斷裂患者，其中41名患者（82膝）納入本研究。排除患者：失隨訪11例；年齡大于50歲者1例；一側(cè)為雙束ACL重建1例；一側(cè)為部分束ACL重建1例；合并后交叉韌帶等其它膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷2例；雙膝ACL分期重建5例。同時，根據(jù)匹配原則，在同時期選取可隨訪的97例單膝ACL重建病例作對照組。匹配標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡、性別、術(shù)前病程、重建技術(shù)（移植物和固定方式）、隨訪時間。雙膝組與單膝組病例資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 雙膝組與單膝組患者資料比較

1.2 治療情況

本研究中的雙膝組和單膝組患者均經(jīng)術(shù)前查體、MRI等診斷為ACL完全斷裂，患膝有不穩(wěn)癥狀，具備重建手術(shù)指征。所有患者均接受關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建手術(shù)，移植物為自體腘繩肌腱或自體骨－髕腱－骨。手術(shù)切皮前上止血帶，術(shù)畢患肢棉花腿加壓包扎后松開。

術(shù)后康復(fù)：伸直位膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)固定；早期膝關(guān)節(jié)直抬腿肌力及漸進(jìn)關(guān)節(jié)屈伸活動度練習(xí)；術(shù)后2個月內(nèi)關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常；3～6個月以靜蹲等肌力練習(xí)為主；4～6個月慢跑；6個月后逐漸恢復(fù)一般運(yùn)動；10～12個月恢復(fù)體育訓(xùn)練。

1.3 研究內(nèi)容

圍手術(shù)期觀察內(nèi)容：止血帶時間、合并其它手術(shù)例數(shù)（半月板縫合、切除及軟骨清理等，分開統(tǒng)計，如，一側(cè)膝關(guān)節(jié)作外側(cè)半月板縫合、內(nèi)側(cè)半月板切除，計2例合并手術(shù)）及手術(shù)并發(fā)癥。隨訪內(nèi)容：膝關(guān)節(jié)IKDC功能評分、Lysholm評分、KT-2000膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查（2002年以后）及術(shù)后并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性改善程度 = 術(shù)前KT-2000絕對值 – 隨訪時 KT-2000絕對值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

兩組患者資料采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)（chi-square），計量資料比較采用t檢驗(yàn)（t-test）。P < 0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期觀察

雙膝組患者止血帶使用時間平均為59.4分鐘/膝，單膝組為63.0分鐘/膝，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 雙膝組與單膝組手術(shù)及隨訪資料比較

雙膝組半月板縫合術(shù)18例，半月板切除或部分切除34例，軟骨清理6例，單純ACL重建26例；單膝組半月板縫合術(shù)22例，半月板切除或部分切除41例，軟骨清理4例，單純ACL重建32例。兩組合并其它手術(shù)例數(shù)經(jīng)統(tǒng)計無顯著差異（P= 0.837，chi-square）。術(shù)后兩組患者均未發(fā)生下肢靜脈血栓或下肢神經(jīng)損傷等。單膝組有1例患者于術(shù)后13天診斷ACL重建術(shù)后感染，接受二次關(guān)節(jié)鏡清理、灌洗術(shù)，術(shù)后患膝放置引流，使用靜脈抗生素治療恢復(fù)。

2.2 術(shù)后隨訪

兩組患者平均隨訪6.7年，術(shù)后恢復(fù)順利，均未發(fā)生膝關(guān)節(jié)纖維性粘連。雙膝組有1例膝關(guān)節(jié)ACL外傷再斷后行翻修重建，單膝組有2例ACL外傷后再斷裂接受翻修。表2顯示，雙膝組每側(cè)膝關(guān)節(jié)IKDC評分平均為86.7，單膝組為88.3，兩組比較無顯著差異（P = 0.064）；雙膝組Lysholm評分平均為92.4，單膝組為92.1，兩組比較無顯著差異（P = 0.666）。最后隨訪時，雙膝組共36名患者（72膝）接受KT-2000檢查，膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性改善程度均值為6.0 mm；單膝組有82膝行KT-2000檢查，膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性改善程度均值為5.8 mm；兩組比較無顯著差異。單膝組患膝與健膝KT-2000差值為1.8±1.3 mm（0 mm～6 mm）。雙膝組58.3%的患膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的改善程度大于5 mm，此比例在單膝組為54.9%，兩組無顯著差異。

3 討論

前交叉韌帶重建是運(yùn)動創(chuàng)傷領(lǐng)域的常見手術(shù)，臨床療效肯定，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能可獲改善［4］。雙膝ACL斷裂的臨床研究報道較少，大部分患者是一側(cè)先損傷后另一側(cè)再傷，同時斷裂者罕見［1-3］。若雙側(cè)均有重建指征，是同期重建還是分期重建？選擇分期重建的首要顧慮在于：同期重建對患者創(chuàng)傷相對單膝重建大，手術(shù)操作時間長。有文獻(xiàn)報道，同期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)會增加血栓栓塞等風(fēng)險［5，6］。ACL重建手術(shù)創(chuàng)傷較關(guān)節(jié)置換小，且雙側(cè)ACL同期重建會否增加此類風(fēng)險尚未見報道。本研究雙膝組使用止血帶時間平均59分鐘/膝，所有重建均在關(guān)節(jié)鏡下完成，創(chuàng)傷小。雙膝組患者在術(shù)后未發(fā)現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓和神經(jīng)損傷等各種手術(shù)并發(fā)癥，證實(shí)了同期重建的安全性。

有研究認(rèn)為，雙膝ACL同期重建患者術(shù)后功能恢復(fù)的時間與單膝患者相似［2，3］。Shelbourne等［3］的研究表明，同期重建患者術(shù)后4周就可重返辦公室，6周可恢復(fù)低水平的體育運(yùn)動，半年左右可恢復(fù)體育運(yùn)動；單膝患者的上述恢復(fù)時間分別為3周、6周和半年，統(tǒng)計結(jié)果無顯著差異。本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)，除半月板縫合患者，雙膝組術(shù)后1個月內(nèi)的康復(fù)進(jìn)程稍遇困難，主要體現(xiàn)在拄拐行走，雙下肢負(fù)重需交替休息。但手術(shù)1個月后棄拐時，日常生活基本不受影響，可正常上班，這與Shelbourne等的研究結(jié)果相似。

也有研究認(rèn)為，同期重建后康復(fù)時，重建的ACL缺少未手術(shù)膝關(guān)節(jié)的代償性保護(hù)，或會對手術(shù)效果產(chǎn)生影響［7］。ACL重建是否有效與膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能緊密相關(guān)。IKDC評分與Lysholm評分作為膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能評測量表在ACL術(shù)后臨床療效評價中廣泛應(yīng)用。本研究中，雙膝組與單膝組的兩項(xiàng)評分比較無顯著差異，表明患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能的改善程度并未因雙膝ACL同期重建而受到影響。ACL重建術(shù)后另一個重要評估指標(biāo)是膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臨床一般以健側(cè)膝關(guān)節(jié)為對照，計算患側(cè)和健側(cè)KT-2000差值。但雙膝ACL重建患者無法選取對照側(cè)，既往研究受此限制，無法與單膝組進(jìn)行客觀比較［2，3］。本研究采用了縱向比較法，即用術(shù)前KT-2000最大值減隨訪時KT-2000最大值，其差值即ACL重建后患膝前向穩(wěn)定性的改善程度。本研究結(jié)果表明，雙膝組差值與單膝組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，證實(shí)了雙膝ACL同期重建可有效改善患膝關(guān)節(jié)的客觀穩(wěn)定性。

ACL斷裂后，膝關(guān)節(jié)的主要癥狀為不穩(wěn)，由此引起的半月板、關(guān)節(jié)軟骨等膝關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)繼發(fā)損傷已見諸多篇報道［8-10］。這種繼發(fā)損傷的程度及發(fā)生率與ACL斷裂的術(shù)前病程呈正相關(guān)［8，10］。分期重建延長了另一側(cè)ACL斷裂的術(shù)前病程，有增加繼發(fā)損傷的危險。作者此前的研究認(rèn)為，一側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL損傷后會影響到對側(cè)膝關(guān)節(jié)［1］。因此，我們建議慎重選擇雙膝ACL分期手術(shù)。分期重建后，一側(cè)為ACL重建術(shù)后，另一側(cè)為ACL斷裂，手術(shù)膝關(guān)節(jié)同樣缺少一個健側(cè)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)。此外，另一側(cè)膝關(guān)節(jié)因ACL未重建存在不穩(wěn)，可能會對重建側(cè)的康復(fù)產(chǎn)生影響。同期重建的優(yōu)勢不僅在于減少了患者二次麻醉和手術(shù)的痛苦，而且在康復(fù)過程中兩側(cè)膝關(guān)節(jié)可得到同等數(shù)量和程度的練習(xí)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動度、肌力等較易達(dá)到平衡。部分單膝ACL重建患者在康復(fù)時存在過度保護(hù)的現(xiàn)象，患膝股四頭肌等因鍛煉不足而存在萎縮，重建韌帶得不到有效恢復(fù)，同期重建可避免此類情形發(fā)生。此外，同期重建只需一個康復(fù)周期，較之分期重建的兩個康復(fù)周期，很大程度節(jié)約了診治費(fèi)用，減少了對工作和生活的影響。對運(yùn)動員來說，同期重建的最大優(yōu)勢在于其可縮短停訓(xùn)時間，使運(yùn)動員能較早恢復(fù)運(yùn)動功能，在更短時間內(nèi)重返賽場。

需要注意的是，雙膝ACL斷裂的術(shù)前評估需分別進(jìn)行。ACL重建的手術(shù)指征為ACL斷裂后存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或有繼發(fā)損傷。臨床上，雙膝ACL斷裂的患者若一側(cè)不穩(wěn)而另一側(cè)功能正常，則建議其只接受一側(cè)ACL重建。此外，一側(cè)膝關(guān)節(jié)若合并后交叉韌帶等多個韌帶重建或修復(fù)手術(shù)，須結(jié)合術(shù)者操作的熟練程度、患者接受手術(shù)的時間等綜合考慮同期重建還是分期重建。對于具備重建指征的、未合并其它穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷的雙膝ACL斷裂患者，作者推薦關(guān)節(jié)鏡下同期重建，以盡早恢復(fù)雙膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保證運(yùn)動功能。

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