黃麗瓊 李春華

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院 516001

先天性甲狀腺功能減低癥(congenital hypothyroidism,CH)是胚胎期和出生前后甲狀腺軸的發(fā)生、發(fā)育和功能代謝異常,引起甲狀腺功能減退,進(jìn)而導(dǎo)致大腦和體格發(fā)育障礙[1]。CH患兒在出生2個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯臨床癥狀,當(dāng)癥狀明顯時(shí)嬰兒的智力發(fā)育等已受到損傷,故左旋甲狀腺素替代治療極為重要。本文對(duì)80例CH患兒使用不同起始劑量的左旋甲狀腺素鈉(LT4,德國(guó)默克公司產(chǎn))替代治療和追蹤觀(guān)察,現(xiàn)將其對(duì)智力和生長(zhǎng)發(fā)育情況及影響因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組CH 患兒80例,為2002年6月-2009年12月新生兒篩查確診的永久性甲低,其中男21例,女59例,開(kāi)始治療年齡 13～59d,以上患兒均無(wú)其他遺傳代謝及內(nèi)分泌疾病,隨訪(fǎng)至4歲。病因分別為特發(fā)甲狀腺疾病,或甲狀腺機(jī)能缺失或甲狀腺本身病變。

1.2 方法

1.2.1 方法。將LT4起始劑量分為3組,第1組40例患兒為 6.3～8.0μ g/(kg?d)[平均(6.7±0.6)μ g/(kg? d)];第 2組 20例為 8.1～ 10.0μ g/(kg?d)[平均(9.1±0.6)μ g/(kg?d)];第 3組20例患兒為10.0～15.0μ g/(kg?d)[平均(13.4±1.7)μ g/(kg?d)]。藥物劑量根據(jù)隨訪(fǎng)期間臨床癥狀和甲狀腺功能改變進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)方法?；純涸谥委熐凹懊看坞S訪(fǎng)時(shí)測(cè)量身高、體重、心率、頭圍。4歲時(shí)智商測(cè)定采用兒童小韋氏智力測(cè)試(C-WYCSI),可得出語(yǔ)言智商(VIQ)、操作智商(PIQ)、總智商(FIQ)分?jǐn)?shù)和 10項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用方差分析,所測(cè)數(shù)值均以(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療第1個(gè)月的甲狀腺功能 第1組患兒大多數(shù)是本地區(qū)前幾年剛開(kāi)始進(jìn)行新生兒篩查項(xiàng)目時(shí)確診的,因此開(kāi)始治療的時(shí)間較第2組和第3組晚,使用的LT4的起始劑量也低于第2組和第3組。治療第1個(gè)月后各組患兒血F T3和FT4均達(dá)到理想水平,各組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。3組患兒TSH比較第1組＞第2組＞第3組(P＜0.05),第1組和第2組TSH仍高于正常,只有第3組患兒TSH恢復(fù)正常(表1)。治療過(guò)程中第2組和第3組血清FT3和FT4水平較高,隨診時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)調(diào)整LT4劑量,沒(méi)有發(fā)生過(guò)量的臨床表現(xiàn),FT3和FT4水平均在正常范圍以?xún)?nèi)。

表1 患兒LT4治療第1個(gè)月的甲狀腺功能比較()

表1 患兒LT4治療第1個(gè)月的甲狀腺功能比較()

注:*3組患兒 TSH比較,第1組＞第2組＞第3組(P＜0.05),#各組FT3和FT4比較,無(wú)顯著性差別,P＞0.05。

項(xiàng)目 第1組(n=40)第2組(n=20) 第3組(n=20)TSH(uIU/ml)17.0±12.0 11.2±10.0 2.5±0.9*FT3(pmol/L) 6.2±3.3 6.7±3.2 6.9±3.2#FT4(pmol/L) 16.1±3.3 17.1±3.5 17.6±4.4#

2.2 患兒智力水平情況比較 各組VIQ、PIQ、FIQ測(cè)試分?jǐn)?shù)均有顯著性差異,第3組＞第2組＞第1組(P＜0.05)。3組在言語(yǔ)知識(shí)、領(lǐng)悟、算數(shù)、圖片概況、圖片詞匯方面無(wú)顯著性差別(P＞0.05),但是在操作能力IQ值(動(dòng)物下蛋、迷津、圖片填充、視覺(jué)分析和木塊圖案),第1組卻低于其他2組(P＜0.05),見(jiàn)表 2。

表2 患兒LT4治療4歲時(shí)智商比較()

表2 患兒LT4治療4歲時(shí)智商比較()

注:*3組患兒VIQ、PIQ、FIQ比較,第3組＞第2組＞第1組,P＜0.05,#各組測(cè)試分?jǐn)?shù)比較,無(wú)顯著性差別,P＞0.05;Δ操作能力IQ值比較,第1組低于其他2組(P＜0.05)。

C-WYCSI項(xiàng)目 第1組(n=40) 第2組(n=20) 第3組(n=20)知識(shí) 7.7±3.2 7.3±2.5 7.9±2.8#圖片詞匯 9.4±2.7 9.6±2.4 9.6±2.4#算數(shù) 8.5±3.2 8.5±2.8 8.7±2.6#圖片概況 7.8±3.7 7.5±2.4 7.3±2.8#領(lǐng)悟 7.9±3.1 7.7±3.6 8.1±2.8#動(dòng)物下蛋 8.9±3.4Δ 13.4±1.3 13.6±1.5圖片填充 8.1±2.8Δ 10.6±2.1 10.6±2.1迷津 7.6±3.2Δ 12.2±3.2 12.2±3.2視覺(jué)分析 7.3±2.9Δ 11.2±2.3 11.6±2.3木塊圖案 7.0±2.3Δ 11.3±2.3 11.4±2.5 VIQ 80.2±18.3 91.4±18.4 100.4±12.4*PIQ 82.7±17.9 90.5±17.9 105.5±10.5*FIQ 83.7±16.5 88.7±16.4 102.5±12.5*

2.3 生長(zhǎng)發(fā)育 所有組別患兒4歲的平均身高之間無(wú)明顯差異,患兒體形勻稱(chēng),身高達(dá)正常水平[(第1組:(108.1±5.4)cm;第 2組:(107.1±8.4)cm;第3組:(109.1±7.9)cm,P＞0.05]。較高 LT4治療劑量的患兒沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)度生長(zhǎng)或體重減輕的現(xiàn)象。

3 討論

為了減少CH患兒智力和體格發(fā)育的影響,替代治療的開(kāi)始時(shí)間和劑量一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。理想的LT4治療劑量并沒(méi)有統(tǒng)一的確定標(biāo)準(zhǔn),有學(xué)者認(rèn)為CH患兒LT4初始治療劑量,因個(gè)體對(duì)甲狀腺激素的需要量差異較大,早期大劑量LT4治療可保持患兒足夠的甲狀腺激素水平,有利于促進(jìn)患兒的智力和生長(zhǎng)發(fā)育[2]。

本文3組患兒在言語(yǔ)知識(shí)能力、圖片詞匯方面IQ值無(wú)顯著性差別,但是第1組操作IQ值低于其他2組,主要反映在動(dòng)物下蛋、迷津、圖片填充、視覺(jué)分析和木塊圖案,與Rovet[3]的研究結(jié)果相似,提示患兒視覺(jué)空間和感知功能較差,顯示患兒有不同程度的大腦輕微損傷。因此,為了盡可能的減少損傷程度,必須盡早和足量LT4替代治療。甲狀腺素能夠刺激骨化中心發(fā)育、軟骨骨化,促進(jìn)長(zhǎng)骨骼和牙齒的生長(zhǎng)[4]。先天性甲狀腺功能減低的患兒,盡管在診斷時(shí)身材較小,開(kāi)始采用每天足夠的大劑量LT4的適當(dāng)治療后,可以迅速達(dá)到正常身高[5]。本文觀(guān)察到患兒4歲的平均身高無(wú)明顯差異,患兒體型勻稱(chēng),身高達(dá)正常水平,較高LT4劑量的患兒也沒(méi)有過(guò)度生長(zhǎng)或體重減輕的現(xiàn)象。

TSH正常是CH患兒療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。本文使用較高起始劑量的第3組CH患兒血清TSH在治療后第1個(gè)月即達(dá)到正常,使用起始LT4劑量超過(guò)10μ g/(kg?d),而起始劑量相對(duì)低的第1和第2組TSH仍高于正常。

CH患兒治療過(guò)程中,TSH增高,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)是造成智力發(fā)育障礙的主要原因,故早期開(kāi)始大劑量治療,使甲功指標(biāo)迅速恢復(fù)正常,更有利于智力發(fā)育,可使韋氏兒童智力量表測(cè)試的智商達(dá)到較好的指標(biāo)。治療過(guò)程中血清FT3和FT4會(huì)有波動(dòng),應(yīng)依據(jù)FT3和FT4和TSH及生長(zhǎng)發(fā)育情況隨時(shí)調(diào)整LT4劑量,一般不會(huì)出現(xiàn)過(guò)量引起的醫(yī)源性甲亢的發(fā)生[5]。

總之,先天性甲狀腺功能減低的患兒應(yīng)該盡早進(jìn)行診斷和治療,給予足量的LT4替代治療及定期監(jiān)測(cè),將患兒智力和體格發(fā)育的影響盡可能地降低到最小程度,從而達(dá)到減少殘疾兒童的發(fā)生,提高社會(huì)人口素質(zhì)的目的。

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[3] Rovet JF.Children with congenital hypothyroidism and their siblings:do they really differ〔J〕 .Pediatrics,2005,115(1):52-57.

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[5] 蔣群,韓連書(shū),葉軍,等.先天性甲狀腺功能減退癥患兒甲狀腺形態(tài)學(xué)改變和治療時(shí)機(jī)對(duì)智力發(fā)育的影響〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2007,23(6):498-500.