張亦南 劉德行

遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科,貴州省遵義市 563003

控制性降壓廣泛應用于顱腦手術,瑞芬太尼雖為鎮(zhèn)痛藥物但具有降壓作用,成為控制性降壓新藥的研究熱點。但其對血流動力學及腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)的影響尚無定論,本研究將其與常用降壓藥硝普鈉對比,觀察控制性降壓過程中血流動力學的變化以及RAAS系統(tǒng)中重要產物的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例擇期顱腦手術患者,ASAⅠ～Ⅱ級,其中男 18例,女 12例,平均年齡(45.0±10.7)歲,體重(51.3±11.4)kg,其中腦動脈瘤 8例,腦膠質瘤12例,腦膜瘤10例。術前無內分泌、心、肺、肝、腎系統(tǒng)疾病,血壓控制良好,術中取平臥位。隨機分為瑞芬太尼組(R組,n=15),硝普鈉組(N組,n=15)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與監(jiān)測。所有患者不用術前藥,入室后依次給予咪達唑侖0.1mg/kg,芬太尼4μ g/kg,丙泊酚2mg/kg,維庫溴銨0.1mg/kg,進行靜脈誘導,氣管插管后吸入純氧通氣,接Datex-Ohmeda7900麻醉機,調整通氣頻率(10～12次/min),潮氣量(7～8 ml/kg),使PetCO2維持在34～39mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持以丙泊酚3～5mg/(kg?h),瑞芬太尼(批號:101107,湖北宜昌人富藥業(yè)有限公司)起始劑量為0.1μ g/(kg?min),術中根據需要間斷應用維庫溴銨2～4mg/次,輸液量按15ml/(kg?h),輸入生理鹽水和6%羥乙基淀粉,術中監(jiān)測Hct＜24%時給予紅細胞輸注。所有患者均行左橈動脈和右側鎖骨下靜脈穿刺置管,用 Mindray Beneview T5監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測ECG、PetCO2、SpO2、HR、MAP和CVP。

1.2.2 控制性降壓。術中在打開硬腦膜后開始控制性降壓,兩組丙泊酚用法不變,R組加大瑞芬太尼輸注量,N組維持丙泊酚和瑞芬太尼的輸注量,加用硝普鈉3～8μ g/(kg?min)維持輸注,兩組均控制MAP下降30%左右,并保持MAP≥55mmHg。

1.3 觀察指標 分別于手術前,達到目標血壓5min(T0)、10min(T1)、30min(T2)和停止降壓后5min(T3)、10min(T4)、30min(T5)記錄 HR 和MAP。并于術前、T1、T5抽取靜脈血,用放免法測定血清腎素(PRA)、血管緊張素-Ⅱ(A-Ⅱ)、醛固酮(ALD)濃度(試劑由上海江萊生物科技有限公司提供),記錄術中輸液量、輸血量及尿量。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析,所有計量資料以均數±標準差()表示,組內采用單因素方差分析,組間比較采用t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 控制性降壓后RAAS系統(tǒng)激素的變化 與降壓前比較,N組的PRA、A-Ⅱ、ALD在 T2和 T5時點均升高(P＜0.05),R組僅ALD在T2和T5時點升高(P＜0.05);與N組相比較,R組的PRA、A-Ⅱ、ALD在 T2和 T5時點均降低(P＜0.05)。見表1。

2.2 控制性降壓后血流動力學指標變化 與降壓前比較,R組和N組的MAP在T0～T2時段均下降(P＜0.05);R組的H R在T0～T3時段均下降(P＜0.05),而N組的HR在T0～T4時段均上升(P＜0.05);與N組相比較,R組的HR在T0～T3時段均下降(P＜0.05)。與降壓前和N組相比較,R組的RPP在T0～T3時段均下降(P＜0.05)。見表2。

表1 控制性降壓后 PRA、A-Ⅱ、ALD的變化()

表1 控制性降壓后 PRA、A-Ⅱ、ALD的變化()

注:與降壓前比,△P＜0.05;與N組相比#P＜0.05。

指標 組別 降壓前 T2 T5 PRA R組 2.73±0.52 3.16±0.84# 3.07±0.93#N 組 2.81±0.25 4.62±1,53△ 4.18±1.20△A-Ⅱ R組 141.67±45.33 163.73±73.62# 172.52±60.93#N 組 138.08±48.97 217.86±74.54△ 287.31±101.93△ALD R組 0.079±0.021 0.121±0.042△# 0.132±0.046△#N 組 0.087±0.032 0.215±0.137△ 0.258±0.340△

表2 控制性降壓后血流動力學指標變化()

表2 控制性降壓后血流動力學指標變化()

注:與降壓前比,△P＜0.05;與N組相比#P＜0.05。

指標 組別 手術前 降壓前 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP R組 79.1±9.3 78.7±8.1 68.8±10.7△ 69.7±9.8△ 67.5±5.8△ 76.3±10.0 80.6±9.4 82.5±6.8(mmHg) N 組 82.0±10.9 80.6±6.0 70.8±8.9△ 71.8±7.4△ 79.0±10.5△ 79.9±8.1 82.7±9.4 81.2±10.8 HR R組 81.1±9.1 74.4±7.3 63.6±10.6△# 65.5±9.0△# 62.8±4.6△# 65.7±10.2△# 78.6±8.3 82.7±10.4(次/min) N 組 78.1±12.5 71.3±6.9 98.0±9.7△ 94.3±10.1△ 100.2±14.5△ 97.7±12.2△ 83.2±11.7△ 72.7±8.0 RPP R組 10 840.5±586.6 9 800.4±480.2 5 682.9±595.8△#6 230.1±698.9△#5 423.1±533.3△#6 270.4±696.9△# 9 572.9±770.4 9 814.3±534.9 N 組 9 987.9±456.4 9 535.6±533.3 10 021.7±971.5 10 366.0±797.5 9 895.3±854.4 10 258.5±914.7 9 694.7±752.9 9 652.7±835.7

3 討論

為了盡可能減少出血、改善術野環(huán)境、降低動脈瘤破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率,控制性降壓已被廣泛應用于神經外科手術中。其中術前創(chuàng)傷、情緒緊張以及麻醉和手術本身的刺激則可促使機體發(fā)生強烈的應激反應[1],激活體內交感-腎上腺髓質系統(tǒng)、下丘腦以及RAAS系統(tǒng),相互作用調控多個器官[2,3],這一過程將導致心率、血壓等循環(huán)系統(tǒng)參數劇烈波動,誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器發(fā)生意外事件。因此平穩(wěn)降壓、減少刺激、抑制應激反應則成為控制性降壓重要的關注點。

瑞芬太尼為一起效快、恢復迅速、可控性強的新型超短效μ受體激動劑,因其鎮(zhèn)痛作用強,能有效抑制麻醉與手術引起的應激反應[4～6],成為減少手術應激反應的研究熱點。在手術應激狀態(tài)下腎素(PRA)分泌強增加,激活 RAAS系統(tǒng),促使血管緊張素-Ⅱ(A-Ⅱ)和醛固酮(ALD)分泌增加,二者相互作用,A-Ⅱ是ALD強有力的刺激劑,而ALD又可增加A-Ⅱ與其受體的親和力,并提高A-Ⅱ的生理效應[7]。而A-Ⅱ又作用于交感神經末梢血管緊張素受體,使其釋放大量去甲腎上腺素(NE)[3],產生縮血管效應,促使交感興奮、全身微動脈收縮、心率血壓升高。本研究將瑞芬太尼用于控制性降壓,結果顯示與降壓前相比較,N組的PRA、A-Ⅱ和ALD均有所升高,而R組的各值除ALD外無明顯改變,組間相比較R組較N組各值均明顯降低。提示瑞芬太尼在降壓的同時又可降低RAAS激活后釋放主要產物,這與瑞芬太尼具有抑制中樞神經系統(tǒng)和自主神經的作用[8],減少體內兒茶酚胺類物質釋放相關;同時它具有的高效鎮(zhèn)痛作用,又從抑制疼痛角度減輕了機體的應激反應。

RAAS系統(tǒng)激活后釋放的產物中對循環(huán)系統(tǒng)影響最大的是A-Ⅱ,它可直接刺激血管平滑肌收縮,增加外周阻力,其升壓作用較腎上腺素強40倍。從實驗的血流動力學結果分析來看,瑞芬太尼和硝普鈉均可在一定時間內使血壓降至所需水平,對抗由A-Ⅱ分泌增多導致的血壓升高,但硝普鈉的降壓機理只是單純擴張外周血管,沒有對應激反應的抑制作用,因此N組在降壓的過程中,出現反射性心率增快、PRR升高。PRR是反映心肌氧耗的重要指標,其數值增大則表明心肌耗氧量增加,致使心血管意外發(fā)生率增高,對于合并有心血管疾病的患者而言較為不利。

實驗結果還顯示,N組患者在停用硝普鈉后血壓未發(fā)生反彈,這與既往應用硝普鈉進行降壓后會導致血壓反彈、升高的研究結果不同,考慮可能與術中兩組患者均應用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉有關,有研究表明,二者配合在藥效學以及在消除傷害性刺激方面有協同作用[9]。

綜上所述,瑞芬太尼用于神經外科手術進行控制性降壓效果確定,并能有效降低應激反應,對由此激活的RAAS系統(tǒng)也有一定抑制作用。能夠在術中保證平穩(wěn)降壓,減少神經-內分泌系統(tǒng)的變化。但對于瑞芬太尼作為控制性降壓的劑量與給藥方法還需進一步研究,以達到更合理的使用。

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