黃 牛

胸腔積液是各種原因致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩產(chǎn)生的，由惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤引起的胸腔積液稱為惡性胸腔積液，占20%～40%。胸腔積液是內(nèi)科病房一種常見(jiàn)的臨床疾病，大多需采用胸腔穿刺或胸腔引流術(shù)進(jìn)行診斷與治療[1]。細(xì)胞學(xué)檢查是臨床上較常用的診斷方法，但因標(biāo)本采集等條件的限制，總體敏感性只有50%左右。雖然胸腔鏡的應(yīng)用提高了胸腔積液的性質(zhì)水平，但其費(fèi)用昂貴，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，限制了它的普及。這就致使良惡性胸腔積液的鑒別成為一大難題。近年來(lái)，腫瘤標(biāo)志物在良惡性胸腔積液的診斷方面顯示了一定的臨床價(jià)值。本文通過(guò)檢測(cè)45例惡性胸腔積液患者血清、胸腔積液中和32例良性胸腔積液患者血清、胸腔積液中CEA、CA15-3的水平，比較良惡性胸腔積液患者的表達(dá)差異及惡性胸腔積液患者胸腔積液與血清的表達(dá)差異。

資料與方法

1.對(duì)象:惡性胸腔積液組:45例(男性27例，女性18例，年齡范圍37～71歲，中位年齡54歲);良性胸腔積液組:32例(男性19例，女性13例，年齡范圍27～62歲，中位年齡41歲)。胸腔積液細(xì)胞學(xué)或病理活檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞為惡性腫瘤組。良性腫瘤組根據(jù)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床資料綜合分析確診。良惡性胸腔積液病因見(jiàn)表1。

表1 胸腔積液病因分析

2.方法:采集胸腔積液患者入院后首次經(jīng)胸腔穿刺獲取的胸腔積液及入院當(dāng)日空腹靜脈血5ml，所取標(biāo)本3500r/min離心5min，將上清液轉(zhuǎn)移至EP管，-80℃貯存待測(cè)。CEA、CA15-3采用美國(guó)ARCHITECT i2000SR免疫分析檢測(cè)儀檢測(cè)，按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。結(jié)果陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):CEA≥10ng/ml，CA15-3≥32U/ml。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本實(shí)驗(yàn)資料經(jīng)kolmogorov-smirnov(KS)檢驗(yàn)后證實(shí)為非正態(tài)分布，CEA、CA15-3濃度用中位數(shù)(M)和百分位數(shù)表示(P25，P75)表示，組間與組內(nèi)之間的差異用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.CEA、CA15-3在良惡性胸腔積液患者中的表達(dá)水平:對(duì)良性組和惡性組胸腔積液患者CEA、CA15-3的檢測(cè)結(jié)果分別進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)(P＜0.05)，拒絕正態(tài)分布，固采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。惡性胸腔積液組與良性胸腔積液組比較，前者血清和胸腔積液CEA、CA15-3表達(dá)均高于后者血清和胸腔積液的表達(dá)(P＜0.05)，惡性胸腔積液組兩種指標(biāo)胸腔積液/血清的比值顯著高于良性組(P＜0.05)(表2)。

表2 胸腔積液和血清腫瘤標(biāo)志物在良惡性胸腔積液組中的表達(dá)[中位數(shù)(P25，P75)]

2.胸腔積液患者胸腔積液與血清CEA、CA15-3表達(dá)差異:惡性胸腔積液患者組胸腔積液CEA和CA15-3的表達(dá)同血清中的表達(dá)均具有顯著性差異(P＜0.05)(表2)，良性惡性胸腔積液患者組胸腔積液CEA和CA15-3的表達(dá)同血清中的表達(dá)均具無(wú)顯著性差異(P＞0.05)(表2)。

3.血清與胸腔積液中腫瘤標(biāo)志物單項(xiàng)或聯(lián)合檢測(cè)鑒別胸腔積液良惡性的準(zhǔn)確性分析:CEA、CA15-3單項(xiàng)檢測(cè)鑒別良惡性胸腔積液的特異度高而敏感度不高、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高陰性預(yù)測(cè)值不高。單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，胸腔積液檢測(cè)的準(zhǔn)確度高于血清中的檢測(cè)(P＜0.05)，其中胸腔積液CEA檢測(cè)的準(zhǔn)確度最高。兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值較單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)均有不同程度的提高，其中胸腔積液兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)高于血清兩項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的準(zhǔn)確度(P＜0.05)(表3)。

表3 CEA、CA15-3單項(xiàng)或聯(lián)合檢測(cè)鑒別胸腔積液良惡性的準(zhǔn)確性分析(%)

討 論

腫瘤標(biāo)志物對(duì)腫瘤的診斷、分類及預(yù)后判斷起著重要的作用，尤其是惡性胸腔積液中部分腫瘤標(biāo)志物的水平較血清中出現(xiàn)的更早且更明顯，往往對(duì)良惡性胸腔積液的鑒別診斷有一定的價(jià)值。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)良惡性胸腔積液的鑒別具有一定的價(jià)值[2～5]。本研究中惡性胸腔積液組患者血清和胸腔積液CEA、CA15-3、胸腔積液/血清(CEA、CA15-3)表達(dá)均高于后者血清和胸腔積液的表達(dá)，惡性胸腔積液組患者胸胸腔積液中的CEA、CA15-3濃度明顯高于血清中的表達(dá)，良性胸腔積液組患者胸腔積液中CEA、CA15-3水平與血清中的表達(dá)沒(méi)有顯著性差異。胸腔積液中CEA、CA15-3鑒別胸腔積液良惡性質(zhì)的敏感度均好于血清，特異度無(wú)顯著性差異，這提示檢測(cè)胸腔積液中的標(biāo)志物CEA、CA153對(duì)于判斷胸腔積液性質(zhì)較血清學(xué)檢查具有更高的臨床價(jià)值。

周一平等[6]調(diào)查分析909例胸腔積液患者，前5位的病因依次是結(jié)核(54.5%)、惡性腫瘤(23.1%)、外傷(4.0%)、心功能不全(3.6%)、膿胸和肺炎(3.5%)，這與本研究中胸腔積液患者病因有較大差異，主要表現(xiàn)在結(jié)核性胸腔積液明顯減少，分析認(rèn)為有以下原因:首先，目前專門的傳染病醫(yī)院接收了絕大多數(shù)的結(jié)核病患者;其次，結(jié)核人群的數(shù)量較以前有所下降。肺癌和乳腺癌是本文中惡性胸腔積液的主要病因，CEA、CA153都是這兩種惡性腫瘤標(biāo)志物檢查最有價(jià)值的指標(biāo)之一，因此本實(shí)驗(yàn)我們選擇這兩種標(biāo)志物增加胸腔積液良惡性診斷敏感性及準(zhǔn)確性。

多種惡性腫瘤可以引起胸腔積液的生成，重視胸腔積液患者胸腔積液的檢查對(duì)于癌癥的診斷與治療意義重大。不同的腫瘤患者腫瘤標(biāo)志物表達(dá)的種類并不一致，不同腫瘤標(biāo)志物代表的臨床意義及預(yù)測(cè)價(jià)值也會(huì)不同，聯(lián)合檢測(cè)兩種或以上的腫瘤標(biāo)志物更有助于胸腔積液良惡性的判斷。本研究中胸腔積液中CEA聯(lián)合CA153檢測(cè)胸腔積液良惡性時(shí)，檢測(cè)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均有提高?？傊?，胸腔積液患者胸腔積液和血清CEA、CA15-3的檢測(cè)有助于積液良惡性的鑒別，多腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)能提高惡性胸腔積液的診斷的準(zhǔn)確度。

1 Bateman K，Downey DG，Teare T.Thoracic ultrasound for pleural effusion:delays and cost associated with departmental scanning.Respiratory medicine，2010，104(4):612-614

2 Bojan Zaric'，Vesna Kuruc，Aleksandar Milovancˇev，et al.Differential diagnosis of tuberculous and malignant pleural effusions:What is the role of adenosine deaminase?Lung，2008，186(4):233-240

3 Porcel JM，Vives M，Esquerda A，et al.Use of a panel of tumor markers cytokeratin 19 fragments)in pleural fluid for the differential diagnosis of benign and malignant effusions.Chest，2004，126(6):1757-1763

4 Bielsa S，Esquerda A，Salud A，et al.High levels of tumor markers in pleural fluid correlate with poor survival in patients with adenocarcinomatous or squamous malignant effusions.Uropean Journal of Internal Medicine，2009，20(7):383-386

5 廖于峰，戴金華，馬建波.應(yīng)用Logistic回歸和ROC曲線評(píng)價(jià)腫瘤標(biāo)志物CEA、CA-15.3和CYFRA21-1對(duì)良惡性胸腔積液的診斷價(jià)值.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2010，20(5):1143-1145

6 周一平，葉又蓁，孫志強(qiáng)，等.909例胸腔積液病因與診斷分析.新醫(yī)學(xué)，2005，36(6):327-328