王玲春 李影 李軍

椎管內(nèi)麻醉始于19世紀(jì)90年代，系將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生不同程度的交感神經(jīng)阻滯、痛覺缺失和運(yùn)動神經(jīng)阻滯，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(簡稱脊麻)和硬膜外阻滯兩種方法。脊麻只需少量局麻藥便可產(chǎn)生足夠的可復(fù)性痛覺缺失，而硬膜外阻滯卻需要大量的局麻藥產(chǎn)生麻醉效果。鑒于其各自的優(yōu)點，將兩者合為一體的腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)發(fā)揮了脊麻起效迅速、效果確切、肌肉松弛、局麻藥用量小及硬膜外麻醉可任意延長麻醉時間、便于控制平面和做術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，已成為下肢和下腹部手術(shù)麻醉的首選方法之一。本文綜述CSEA的發(fā)展史及相關(guān)麻醉穿刺針的進(jìn)展，旨在闡述聯(lián)合穿刺技術(shù)的進(jìn)展及發(fā)展方向。

一、CSEA技術(shù)的發(fā)展

CSEA技術(shù)發(fā)展至今有4種方法[1]，即單針單點法、雙針雙點法、雙針單點法和針并針單點法。

1.單針單點法:早在1937 年 Soresi[2]最先報道了該技術(shù)，即“硬膜外蛛網(wǎng)膜下”技術(shù)，成為腰硬聯(lián)合技術(shù)的雛形。該方法是用穿刺針在硬膜外穿刺注入局麻藥后，繼續(xù)進(jìn)針破入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注入局麻藥完成，此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足，具有歷史意義。由于操作難度大、復(fù)雜、并發(fā)癥多，并沒有引起人們的興趣，故未予以重視，所以很長時間沒有發(fā)展。

2.雙針雙點法:1979 年 Curelaru[3]根據(jù)手術(shù)要求先實施硬膜外麻醉后，在L1～2椎間隙實施脊麻，完成了第1例脊麻-硬膜外麻醉，即所謂的雙針雙點法穿刺(double-segment techhnique，DST)。但直到1981年Brownridge[4]將此技術(shù)成功應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)，DST麻醉才引起人們的重視。DST方法采用的是普通的腰穿針和硬膜外針，其優(yōu)點是穿刺點選擇靈活，能夠在置入硬膜外導(dǎo)管后行脊麻前給予試驗劑量局麻藥，阻滯平面易調(diào)控和銜接，成功率高，至今這種技術(shù)仍在臨床上廣泛應(yīng)用。

3.雙針單點法:1982 年 Coates[5]報道了雙針單點即“針內(nèi)針一點穿刺法”(single segment techhnique，SST)用于下肢手術(shù)。方法是先將16號硬脊膜外穿刺針(Tuohy針)穿到硬脊膜外腔，然后將25或26號腰穿針(約比硬膜外針長1cm)經(jīng)由硬脊膜外穿刺針內(nèi)腔送抵硬脊膜外腔后再深入刺穿硬脊膜和蛛網(wǎng)膜后抵達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔注藥，注藥后退出腰穿針，然后經(jīng)由硬脊膜外穿針置入硬膜外導(dǎo)管后再退出硬膜外穿刺針，完成麻醉穿刺操作。

由于在同一間隙穿刺減少了損傷機(jī)會，且成功率較高，患者滿意度增高;SST技術(shù)相對節(jié)省時間，組織損傷也較小，為目前臨床應(yīng)用最多的方法。但SST仍存在問題:(1)若發(fā)生硬膜外置管困難，會因耗時過長而影響腰麻平面的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致麻醉平面過于廣泛、單側(cè)阻滯或麻醉平面不夠。(2)腰穿針不穩(wěn)定，缺乏組織的支撐作用，有學(xué)者[6]認(rèn)為腰穿針僅與硬脊膜和Tuohy針相接觸，所以推注局麻藥時穿刺針固定不穩(wěn)，可能導(dǎo)致局麻藥不能全部到位。1984年Nickalls和Dennison[7]對SST技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，他們認(rèn)為硬膜外腔的變異度較大，腰穿針應(yīng)該適當(dāng)加長，當(dāng)腰穿針穿破蛛網(wǎng)膜后，推薦使用小動脈夾將腰穿針固定在Tuohy針上，避免注藥時腰穿針的移位。然而有人認(rèn)為動脈夾可能會損壞穿刺針，且其重量亦可以使腰穿針移位，所以未得到人們的欣賞。(3)腰穿針穿出Tuohy針時約彎曲10°，這樣穿破硬脊膜時就輕微地偏離了Tuohy針的縱軸，理論上就有可能使硬膜外導(dǎo)管容易被引導(dǎo)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔[8]。有學(xué)者建議在置入腰穿針時，Tuohy針的針尖斜口對向尾端，之后Tuohy針旋轉(zhuǎn)180°，使斜口對向頭端，再置入硬膜外導(dǎo)管，使導(dǎo)管離開穿破點可避免以上問題。Ferguson[9]認(rèn)為旋轉(zhuǎn)180°有損傷硬脊膜的風(fēng)險，然而旋轉(zhuǎn)90°可以減少這種風(fēng)險。但實驗顯示旋轉(zhuǎn)Tuohy針者較不旋轉(zhuǎn)者意外損傷硬脊膜的發(fā)生率從3%增至17%，故許多學(xué)者放棄了此法。

4.針并針單點法:1988年Eldor等[10]報道了第4種技術(shù)，用雙腔針的針并針單點法進(jìn)行CSEA。該穿刺針特點為硬膜外針上依附著一個特制的腰麻針能夠通過的通道。分成彎平行管和直平行管兩種類型[11]。前者為一個22號針焊接在18號Tuohy針外側(cè)，能引導(dǎo)27號腰麻針通過;后者為短20號引導(dǎo)管道焊接在Tuohy針外側(cè)，25號腰麻針能通過此管道，硬膜外導(dǎo)管能在行腰麻前置入。

應(yīng)用針并針(Tuohy針)單點穿刺時，腰穿針行穿刺時離開Tuohy針口時避免了彎曲，穿刺時減少了Tuohy針的旋轉(zhuǎn)，減少了對硬脊膜損傷的可能性，減少導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能性，主要是為了克服先腰麻后置管的不合理程序。但是兩針之間仍然存在摩擦。此技術(shù)需特殊器材，且對組織韌帶損傷較大，在臨床上尚未完全廣泛應(yīng)用，所以未得到很好的開發(fā)與研究。

二、CSEA的進(jìn)展

1.脊麻針型號的變化:當(dāng)CSEA技術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸成熟時，越來越多的人更關(guān)注這種技術(shù)帶來的并發(fā)癥，尤其是脊麻后頭痛(postdural puncture headache，PDPH)。此時對穿刺針的改進(jìn)研究主要集中在腰穿針的粗細(xì)、開口的大小、針頭的外形等方面來進(jìn)行。腰穿針主要經(jīng)歷了兩方面的改進(jìn)，一是由原來較粗的針(20G)改為細(xì)針(25～30G)，使腦脊液回流減慢，減少了頭痛的發(fā)生率。另一方面是對針尖的形狀改進(jìn)，改變了傳統(tǒng)鋒利的切割針，使穿刺對硬脊膜損傷少，腦脊液外流更少。

PDPH為是CSEA最常見并發(fā)癥之一。被認(rèn)為與腦脊液經(jīng)硬脊膜穿孔流失，腦脊液壓力降低而引起的低顱內(nèi)壓性頭痛，故腰穿針的粗細(xì)與頭痛發(fā)生率直接相關(guān)，腰穿針愈粗，腦脊液流失量愈多，則頭痛發(fā)生率愈高，如使用20G腰穿針頭痛發(fā)生率為14%，而使用25～26G腰穿針則頭痛發(fā)生率降為1%。CSEA技術(shù)由于所使用的腰穿針為25～32G，且針尖較細(xì)為筆尖針，不致于對硬膜和蛛網(wǎng)膜造成明顯缺損，因而顯著減少了脊麻后頭痛發(fā)生率。

很多學(xué)者對CSEA套管針中腰穿針的設(shè)計非常關(guān)注，旨在設(shè)計出一種為大家最能所接受的脊麻針。至今所知的脊髓麻醉針主要有兩類:一類是推開硬膜纖維，另一類是切斷硬膜纖維，前者有 Whitacre，Sprotte，Gertie Marx針，后者有 Quincke針。

Sprotte針與Whitacre針在外形上相似，前者末端為筆尖式，后者為錐形。Sprotte針與Gertie Marx針在外形上基本相似，但后者比前者要長，Gertie Marx針完全置入硬膜外針后末端露出的長度為12mm，而Sprotte針僅9mm。Riley等[12]對24號Sprotte脊麻針與Gertie Marx針行CSEA技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Gertie Marx針更容易得到腦脊液，但兩者在PDPH發(fā)生上無統(tǒng)計學(xué)差異。Ross等[13]最先報道了末端為非切割型的Sprotte腰麻針較切割型Quincke針PDPH的發(fā)生率顯著降低;同樣Buettner[14]的研究發(fā)現(xiàn)Whitacre腰麻針導(dǎo)致PDPH較Quincke腰麻針顯著減少。后來有類似研究報道，使用Quincke針行脊麻后腦脊液漏的量較使用Sprotte針要大[15]，原因可能是Quincke針的末端為切割型，容易切斷硬脊膜纖維，而Sprotte針行穿刺時未切斷硬脊膜纖維。

由此可以得知腰麻針型號(粗針發(fā)生率高于細(xì)針)與穿刺針形狀均與PDPH發(fā)生率有關(guān)。使用筆尖式針(Whitacre，Sprotte或Gertie Marx)減少了PDPH的發(fā)生率，同時，用較小號的腰麻針可以降低硬膜外導(dǎo)管經(jīng)腰麻針穿刺點置入蛛網(wǎng)膜下腔可能性發(fā)生率。

2.帶背孔的Tuohy針(Espocan針):腰硬聯(lián)合穿刺針的缺點包括感覺異常、硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔或藥物滲漏到蛛網(wǎng)膜下腔、無法充分測試硬膜外導(dǎo)管的位置。有文獻(xiàn)報道CSEA技術(shù)存在硬膜外導(dǎo)管移位、腦脊液回流失敗、感覺異常等弊端[16]。直至1992年Lifschitz和Jedeikin了發(fā)明帶“背孔”(back eye)的Tuohy針，旨在減少這些風(fēng)險。該套管針為在Tuohy針縱軸前點開一背孔，腰穿針可以通過此孔刺入蛛網(wǎng)膜下腔，但硬膜外導(dǎo)管不能通過，腰穿針為無創(chuàng)細(xì)針(25～26G甚至27～29G)，即針尖呈圓錐筆尖形，在筆尖旁側(cè)開孔，不引起脊膜割傷，也便于單穿刺點針內(nèi)針法完成復(fù)合脊麻及硬脊膜外麻醉。該方法可以避免腰穿針的彎曲和摩擦。曾一度成為較理想的聯(lián)合麻醉穿刺針(圖1、圖2)。

Brown等[17]對Espocan針和Tuohy針行CSEA技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩組均沒有導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的現(xiàn)象，而兩組中導(dǎo)管置入血管的概率無明顯差異，但Tuohy組腰穿針引起的感覺異常較ES組明顯增高(14%∶42%)，第一次得到腦脊液在ES組亦較高。但Joshi和 McCarroll[18]應(yīng)用此針與傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合穿刺針行比較發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的概率沒有差異，且在體外的操作發(fā)現(xiàn)腰穿針同樣可以通過勺狀口穿出。另外背孔大小都存在弊病，所以有人認(rèn)為帶背孔的聯(lián)合麻醉穿刺針并無優(yōu)點。

3.SST對比DST:目前，臨床上廣泛應(yīng)用的兩種穿刺法仍為SST技術(shù)與DST技術(shù)。DST技術(shù)能先置硬膜外導(dǎo)管并給予試驗量局麻藥后再行腰麻，基本上硬膜外與腰麻在不同平面實施。大部分學(xué)者認(rèn)為DST操作較SST技術(shù)費時多，兩點穿刺可能造成組織損傷、血腫形成、穿刺點感染、疼痛及刺傷硬膜外導(dǎo)管等機(jī)會增多，且患者滿意度降低[7]。但腰麻的成功率在SST 技術(shù)較 DST 技術(shù)稍低[6，22]。總之，DST 技術(shù)存在3個風(fēng)險。首先，實施腰麻時，腰穿針很容易刺到硬膜外導(dǎo)管;其次，在兩個間隙行穿刺時可以增加腰背痛、頭痛、感染、血腫等的發(fā)生率。再次，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)病人相比兩點法技術(shù)更易接受針內(nèi)針技術(shù)[20](85%vs 67%)。

但有人認(rèn)為DST技術(shù)較SST更適合在剖宮產(chǎn)患者中應(yīng)用[21]。因為在SST組2例患者硬膜外導(dǎo)管置管失敗，而研究中發(fā)現(xiàn)DST組平面上升更高，麻醉效果確切。Backe等[22]對比雙針雙點技術(shù)與針內(nèi)針技術(shù)用于剖宮產(chǎn)患者，發(fā)現(xiàn)阻滯平面到T5的成功率前者明顯較高(80%∶54%)。Risto[23]比較雙針雙點穿刺法、雙針單點穿刺技術(shù)與帶背眼的Tuohy針在剖宮產(chǎn)患者的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)DST組的成功率要高于其他兩組，但在SST組腦脊液回流不暢、硬膜外導(dǎo)管置管失敗較多見。

總之，目前以單點法CSEA應(yīng)用較多，該方法穿刺點單一、操作較簡單，因而可以減輕疼痛，減少感染及發(fā)生血腫的機(jī)會，患者滿意度增高;但其缺點也顯而易見，就是腰麻后對麻醉平面的主動控制受到硬膜外置管時間長短的影響，個別置管困難者不得不放棄置管，導(dǎo)致CSEA失敗?？梢?，單點法CSEA麻醉平面可控性較差;而腰麻以后是否能在短時間內(nèi)主動調(diào)節(jié)和控制平面達(dá)到手術(shù)所需的范圍內(nèi)，不僅關(guān)系到麻醉的成敗和患者的安危，而且是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作技術(shù)中最重要的環(huán)節(jié)。而采用二點法CSEA方法雖然操作較為復(fù)雜，且會增加穿刺的損傷和并發(fā)癥機(jī)會，但麻醉平面的可控性較優(yōu)。

三、總 結(jié)

CSEA為近年來興起的一種新型麻醉技術(shù)，同時具有脊麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點，但并非單純的腰麻和硬膜外麻醉的簡單組合。目前最常用的針內(nèi)針單點法與兩點法CSEA技術(shù)麻醉效果均很確切，但各有優(yōu)缺點。由于CSEA時許多問題的主要根源來自CSEA的穿刺技術(shù)和腰硬聯(lián)合穿刺針(CSEN)的設(shè)計，因此設(shè)計合理、使用方便的CSEN套件是臨床醫(yī)師的迫切需要。

目前國內(nèi)已有雙腔穿刺針(針旁針、針并針)問世，可先置入硬膜外導(dǎo)管，然后經(jīng)另一腔進(jìn)行脊麻穿刺，采用這些方法主要是為了克服先腰麻后置管的不合理程序，能有效克服針內(nèi)針技術(shù)存在的局限，但是目前它還存在難以解除的缺點，操作復(fù)雜，對組織韌帶損傷大，所以未得到很好的開發(fā)與研究。

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