馮靖

【摘 要】目的：通過(guò)觀察不同濃度的左旋布比卡因?qū)ρ橄滦谢旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)的老年患者的血液流變學(xué)影響，比較兩種濃度下深靜脈血栓形成的相關(guān)機(jī)體內(nèi)環(huán)境指標(biāo)變化，選出能夠更好預(yù)防老年患者深靜脈血栓的腰麻藥物濃度，對(duì)混合痔圍手術(shù)期老年患者深靜脈血栓形成的防治提供參考。方法：選擇肛腸科100例擇期在腰麻下擬行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各50例，觀察組蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，給0.125%左旋布比卡因 2.5mg+5ug舒芬太尼，對(duì)照組蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，給0.75%左旋布比卡因2.5mg+5ug舒芬太尼。比較兩組患者術(shù)后24h血漿D-二聚體濃度以及下肢深靜脈血栓發(fā)生率、感覺(jué)阻滯評(píng)定、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、麻醉48小時(shí)內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：對(duì)于老年混合痔手術(shù)患者而言，采用濃度為0.125%的左旋布比卡因比濃度為0.75%的左旋布比卡因進(jìn)行腰麻，不僅能夠維持良好的麻醉效果，而且具有更良好的安全性，能夠減少對(duì)患者血流情況的影響，減少深靜脈血栓的形成，減少術(shù)中出血量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，適用于老年手術(shù)患者麻醉的特點(diǎn)，值得臨床廣泛應(yīng)用以及推廣。

【關(guān)鍵詞】不同濃度 左旋布比卡因 腰麻 老年混合痔患者 術(shù)后深靜脈血栓形成

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院2015年12月-2016年3月的100例擇期在腰麻下擬行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者。選擇條件：年齡65-90歲體重55-80kg。醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)（ASA）1-2級(jí)、無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、血管相關(guān)性疾病、長(zhǎng)期臥床、腫瘤及感染，術(shù)前均未服抗凝藥物，術(shù)前無(wú)輸血。女性需排除口服避孕藥和雌激素治療，不在月經(jīng)期，無(wú)妊娠。隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各50例，兩組的年齡、血型、性別、體重、血糖、血壓等一般資料比較應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對(duì)象都符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備手術(shù)指征。

1.2 操作方法

患者常規(guī)禁食，均不給予術(shù)前用藥，兩組患者手術(shù)前一天測(cè)量血小板計(jì)數(shù)、凝血功能包括：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血漿D-二聚體濃度，兩組檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前需進(jìn)行全身檢查和?？茩z查，完善實(shí)驗(yàn)室檢查。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏及動(dòng)脈血氧飽和度并建立靜脈通路。兩組患者均于L3-4椎間隙處行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，實(shí)驗(yàn)組于蛛網(wǎng)膜下腔推注0.125%左旋布比卡因2.5mg+舒芬太尼5ug。對(duì)照組于蛛網(wǎng)膜下腔推注0.75%左旋布比卡因2.5mg+舒芬太尼5ug。手術(shù)開始后記錄血壓、脈搏、動(dòng)脈血氧飽和度、手術(shù)時(shí)間、患者體位、出血量、感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯情況。術(shù)后兩組患者均去枕平臥六小時(shí)，囑患者下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯減輕時(shí)，適度活動(dòng)下肢。術(shù)后24h，再次測(cè)量患者血漿D-二聚體濃度。比較兩組患者血漿D-二聚體波動(dòng)數(shù)值，并進(jìn)行比較。血漿D-二聚體濃度陽(yáng)性患者，術(shù)后5-7天做彩色多普勒超聲檢查，判斷是否有深靜脈血栓形成，并記錄每組例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Matlab統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組各指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：各項(xiàng)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、平面固定時(shí)間和肌松滿意率無(wú)顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；與對(duì)照組（高濃度組）對(duì)比，觀察組最高阻滯平面率明顯更低，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間明顯更短，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更低，數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。與對(duì)照組對(duì)比，觀察組血漿D-二聚體水平及下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯更低，數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05（見(jiàn)表1）。

3 討論

深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)外科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素提出了血栓風(fēng)險(xiǎn)分層概念。年齡大于40歲、性別、種族、肥胖、高血糖、血栓栓塞疾病史、長(zhǎng)期制動(dòng)或癱瘓、中風(fēng)、腫瘤、心力衰竭、雌激素治療、基因缺陷、中、大型腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷（大的和下肢）、妊娠及產(chǎn)后期、急性內(nèi)科疾病、心臟或呼吸衰竭、炎癥性腸病、腎病綜合癥、肝素誘發(fā)血小板減少癥、超過(guò)30分鐘全麻都是靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物之一是D-二聚體，是判斷血栓形成的重要指標(biāo)，是篩查靜脈栓塞深靜脈血栓形成的重要手段，孫艷霞[1]等研究證明：D-二聚體檢測(cè)用于診斷DVT的敏感度為100%，特異性為65.75%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別是88.94%和100%。因而D-二聚體檢測(cè)的最適人群為院外的DVT低?；颊呋蚣韧w健者。在急性DVT患者中，D-二聚體水平顯著升高，但在有近期大手術(shù)、出血、妊娠及癌癥等情況的患者中其水平也會(huì)明顯升高，所以D-二聚體的測(cè)定對(duì)于DVT的診斷是具有敏感性而缺乏特異性的，該檢測(cè)結(jié)果陰性多可排除DVT診斷。術(shù)后24hD-二聚體升到較高值，72小時(shí)開始回落[2]。劉任飛[3]研究顯示：術(shù)后D-二聚體進(jìn)行性增高可作為下肢深靜脈血栓形成的檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)診斷下肢深靜脈血栓形成有一定意義。手術(shù)給老年患者的身體造成的創(chuàng)傷較大，其自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力下降，麻醉及體位改變極易引起血流動(dòng)力學(xué)改變，因此，高齡患者在手術(shù)中應(yīng)該選擇簡(jiǎn)單、安全、有效的麻醉方法，盡量減少對(duì)患者生理的干擾，保持患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的基本穩(wěn)定。布比卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.125%-0.5%時(shí)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯良好；濃度為0.75%時(shí)可產(chǎn)生較好運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[4]本研究顯示，觀察組（濃度較輕組）最高阻滯平面率及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更低，可見(jiàn)濃度較輕的布比卡因應(yīng)用于老年手術(shù)患者中對(duì)保護(hù)患者的呼吸和循環(huán)功能具有積極的作用，具有更加理想的安全性。并且與對(duì)照組（高濃度組）對(duì)比，觀察組血漿D-二聚體水平及下肢靜脈血栓發(fā)生率明顯更低，綜上所述，對(duì)于老年混合痔手術(shù)患者而言，采用濃度為0.125%的左旋布比卡因比濃度為0.75%的左旋布比卡因進(jìn)行腰麻，不僅能夠維持良好的麻醉效果，而且具有更良好的安全性，能夠減少對(duì)患者血流情況的影響，減少深靜脈血栓的形成，減少術(shù)中出血量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，適用于老年手術(shù)患者麻醉的特點(diǎn)，值得臨床廣泛應(yīng)用以及推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫艷霞，王秀玲.D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用于早期預(yù)警下肢深靜脈血栓形成的敏感性與特異性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014（14）.

[2]葉雯.不同麻醉方法對(duì)剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期皮質(zhì)醇和D-二聚體的影響[D].浙江：浙江大學(xué)，2011.

[3]劉任飛.兩種術(shù)式治療股骨粗隆間骨折與下肢深靜脈血栓形成臨床指標(biāo)的分析[D].吉林：吉林大學(xué)，2011.

[4]戴體俊，喻田，唐顯玲，等.麻醉藥理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2005.7.