謝錦桃，劉 軍，伍遠(yuǎn)征，江 婕，周盛鵬

美國糖尿病協(xié)會 (ADA)多年來致力于糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)、指南制定與傳播，相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表在多種學(xué)術(shù)期刊上供相關(guān)人士閱讀學(xué)習(xí)。文獻(xiàn)中包含糖尿病診療中各主要要點(diǎn)的建議標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也關(guān)注某些特定問題的解答，是目前世界最具權(quán)威的有關(guān)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南之一。2011年版ADA糖尿病診療指南已經(jīng)公布，現(xiàn)整理如下供大家參考學(xué)習(xí)。

1 有關(guān)2011年版ADA糖尿病診療指南科學(xué)循證評級

ADA第一次公布指南時(shí)就已經(jīng)充分考慮到科學(xué)依據(jù)與循證基礎(chǔ)，建立了支持ADA新的和修訂的立場聲明，指南標(biāo)注的ABCE的分級決定于循證質(zhì)量 (見表1)。值得注意的是，循證只是臨床決定的一個(gè)組成部分，臨床醫(yī)生對于患者的具體診療應(yīng)該個(gè)體化來解釋。

表1 ADA臨床實(shí)用指南的循證分級Table 1 ADA evidence－grading system for clinical practice recommendations

2 目前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)糖化血紅蛋白 (HbA1c)≥6.5%。試驗(yàn)應(yīng)該用美國HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃組織 (National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP)認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)研究 (Diabetes Control and Complications Trial，DCCT)的檢測進(jìn)行標(biāo)化。(2)空腹血糖 (FPG)≥7.0 mmol/L?？崭沟亩x是至少8 h未攝入熱量，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h餐后血糖≥11.1 mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織 (WHO)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用75 g無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷。(3)有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。(4)如無明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)。

3 在無癥狀者中進(jìn)行糖尿病篩查

(1)在無癥狀的成人，如超重或肥胖 (BMI≥25 kg/m2)并有一個(gè)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該開始篩查糖尿病并評估將來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。對沒有這些危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)從45歲開始篩查 (B)。(2)如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次 (E)。 (3)為篩查糖尿病或評估未來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，HbA1c、FPG或OGTT均是適用的 (B)。(4)對于那些已經(jīng)確定未來糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的人群，應(yīng)該進(jìn)一步評估并治療其他心血管疾病 (CVD)的危險(xiǎn)因素 (B)。

4 妊娠期糖尿病的篩查和診斷

(1)存在高危因素的妊娠婦女，產(chǎn)前首次就診時(shí)，應(yīng)按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查2型糖尿病 (B)。(2)一般妊娠婦女，在妊娠24～28周時(shí)，建議采用標(biāo)準(zhǔn) OGTT篩查妊娠糖尿病(B)。(3)妊娠糖尿病的患者在產(chǎn)后6～12周篩查永久性糖尿病 (E)。(4)有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查一次，是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期 (E)。

5 預(yù)防/延緩2型糖尿病

(1)對于糖耐量異常 (IGT)(A)、空腹血糖受損 (IFG)(E)或HbA1c5.7%～6.4%(E)的患者，應(yīng)該制定長期計(jì)劃，以減輕體質(zhì)量7%，增加體力活動(dòng)，每周進(jìn)行至少150 min中等強(qiáng)度 (如步行)的體力活動(dòng) (B)。(2)定期隨訪咨詢對預(yù)防/延緩2型糖尿病非常重要 (B)。(3)基于節(jié)約糖尿病預(yù)防的潛在醫(yī)療費(fèi)用，這種咨詢的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付(E)。(4)對于可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，如有多種危險(xiǎn)因素，尤其是進(jìn)行了生活方式干預(yù)后，血糖仍進(jìn)展 (如HbA1c＞6.0%)，可以考慮使用二甲雙胍以預(yù)防2型糖尿病 (B)。(5)糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行檢測以觀察是否進(jìn)展為糖尿病 (E)。

6 血糖監(jiān)測

(1)每日多次胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進(jìn)行自我檢測血糖 (SMBG)，≥3次/d(A)。(2)對于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 (MNT)的患者，SMBG或許有助于治療成功 (E)。(3)餐后SMBG或許有助于餐后血糖控制達(dá)標(biāo) (E)。(4)SMBG醫(yī)囑，應(yīng)確?；颊攉@得SMBG的初始指導(dǎo)和定期隨訪評估，并用SMBG數(shù)據(jù)指導(dǎo)和調(diào)整治療 (E)。(5)對于年齡＞25歲的1型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測 (CGM)并聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低HbA1c水平的有效方法 (A)。(6)雖然血糖監(jiān)測對兒童、青少年和青年患者有助于降低HbA1c的證據(jù)不強(qiáng)，但是CGM或許有助于該人群的治療。這種儀器的應(yīng)用與成功的治療具有相關(guān)性 (C)。(7)CGM可以作為SMBG的一種補(bǔ)充，特別適宜無癥狀低血糖和 (或)頻發(fā)低血糖的患者 (E)。

7 HbA1c監(jiān)測

(1)對于治療達(dá)標(biāo) (血糖控制穩(wěn)定)的患者，每年應(yīng)該至少進(jìn)行2次HbA1c檢測 (E)。(2)對更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)每季度進(jìn)行1次HbA1c檢測 (E)。(3)在需要改變治療方案時(shí)可適時(shí)檢測HbA1c(E)。

8 成人的血糖控制目標(biāo)

(1)已有證據(jù)顯示HbA1c降低到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。因此大多數(shù)非妊娠成人HbA1c合理的控制目標(biāo)是7%(B)。(2)對多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步分析提示:HbA1c水平接近正常時(shí)，微血管結(jié)局方面確實(shí)可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo)或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的患者(B)。(3)對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發(fā)癥、同時(shí)伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育 (DSME)、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其HbA1c目標(biāo)控制不需太嚴(yán) (C)。

9 DSME

(1)糖尿病診斷確定后應(yīng)該按國家標(biāo)準(zhǔn)接受DSME(B)。(2)自我管理和生活治療的效果是DSME結(jié)局的關(guān)鍵，應(yīng)該作為治療的一部分進(jìn)行評估和監(jiān)測 (C)。(3)DSME必須有心理課，因?yàn)榍榫w會明顯影響糖尿病預(yù)后 (C)。 (4)因DSME可以節(jié)省花費(fèi)并能改善預(yù)后 (B)，所以費(fèi)用應(yīng)該由第三方支付者負(fù)責(zé) (E)。

10 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 (MNT)

10.1 整體建議 (1)任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病知識的注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)下完成更好 (A)。(2)因?yàn)榭梢怨?jié)省花費(fèi)并可改善預(yù)后的原因 (B)，MNT應(yīng)該被相關(guān)保險(xiǎn)公司及其他支付所覆蓋 (E)。

10.2 能量平衡、超重與肥胖 (1)在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，已經(jīng)證實(shí)適度減輕體質(zhì)量能有效減輕胰島素抵抗。因此，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危險(xiǎn)因素的患者減輕體質(zhì)量 (A)。(2)對于減輕體質(zhì)量，低糖飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi) (至少2年)或許有效 (A)。(3)對于低糖飲食的患者，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝取 (有腎病患者)情況，并及時(shí)調(diào)整降糖治療方案 (E)。(4)體力活動(dòng)和行為矯正是控制體質(zhì)量的重要組成部分，同時(shí)最有助于保持減輕的體質(zhì)量 (B)。

11 糖尿病的一級預(yù)防

(1)在2型糖尿病高危人群中，預(yù)防措施重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式的改變，包括適度的減輕體質(zhì)量 (7%)和規(guī)律的體力活動(dòng) (150 min/周)，飲食控制如減少糖類的攝取、低脂飲食能夠減少發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議糖尿病高危人群進(jìn)行生活方式的改變 (A)。(2)對于2型糖尿病高危人群，應(yīng)該鼓勵(lì)食用高膳食纖維食品及全谷食物 (B)。

12 糖尿病的治療建議:糖尿病治療中的營養(yǎng)素

(1)糖類、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好 (E)。(2)無論采用計(jì)算法、食品交換法或經(jīng)驗(yàn)估算來監(jiān)測糖類的攝入量，都是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略 (A)。(3)對糖尿病患者，如僅考慮糖類總量時(shí)，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖控制(B)。 (4)飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入能量的7%(A)。(5)減少反式脂肪攝入量能降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)水平，增加高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)水平;所以應(yīng)減少反式脂肪的攝入量 (B)。

13 其他營養(yǎng)建議

(1)成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限量(成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯)(E)。(2)不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因?yàn)槿狈τ行院烷L期安全性的證據(jù) (A)。(3)個(gè)體化的飲食計(jì)劃應(yīng)包括優(yōu)化食物選擇，以滿足所有微量元素的每日建議容許量(RDAs)/飲食參考攝入量 (DRI)(E)。

14 體力活動(dòng)

(1)糖尿病患者應(yīng)該每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng) (50%～70%最大心率)150 min(A)。(2)對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵(lì)進(jìn)行3次/周耐力運(yùn)動(dòng) (A)。

15 心理評估與治療

(1)糖尿病治療應(yīng)包括心理學(xué)和社會狀態(tài)的評估 (E)。(2)心理篩查應(yīng)包括:對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源 (經(jīng)濟(jì)、社會和情感方面)以及精神病史 (E)。(3)當(dāng)自我管理較差時(shí)，應(yīng)篩查如抑郁，與糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認(rèn)知障礙等心理問題 (C)。

16 低血糖

(1)治療癥狀性低血糖首選葡萄糖 (15～20 g)，也可選用任何含有葡萄糖的糖類。如果治療15 min后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應(yīng)該繼續(xù)追加一次正常飲食或點(diǎn)心，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā) (E)。(2)所有嚴(yán)重低血糖高?；颊摺⒄兆o(hù)者或家人均應(yīng)給予胰高血糖素，并教會如何用藥。胰高血糖素不要求必須由專業(yè)人員給予(E)。(3)對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該降低血糖控制目標(biāo)，以嚴(yán)格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，還可以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少將來發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn) (B)。

17 減肥手術(shù)

(1)BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥通過生活方式和藥物治療仍難以控制者，可以考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療 (B)。(2)接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測 (E)。(3)盡管小型研究表明BMI 30～35 kg/m2的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好地控制血糖，但目前沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議除研究之外對BMI＜35 kg/m2的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)(E)。(4)2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費(fèi)效益比及風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該通過設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究 (E)。

18 免疫接種

(1)年齡≥6個(gè)月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗(C)。(2)所有≥2歲的糖尿病患者須接種肺炎球菌疫苗。年齡＞64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后(C)。

19 高血壓及血壓控制

19.1 篩查和診斷 糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測量血壓。收縮壓≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥80 mm Hg的患者，應(yīng)該改天重復(fù)測量。再次測量仍收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥80 mm Hg，可確診為高血壓 (C)。

19.2 目標(biāo)血壓 (1)大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為＜130 mm Hg是合適的 (C)。(2)基于患者特點(diǎn)和對治療的應(yīng)答，較高或較低的舒張壓目標(biāo)可能是合適的 (B)。(3)糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在＜80 mm Hg(B)。

19.3 治療 (1)收縮壓130～139 mm Hg或者舒張壓80～89 mm Hg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個(gè)月血壓仍然不達(dá)標(biāo)，則加用降壓藥物治療 (E)。(2)在診斷或隨訪時(shí)，較重的高血壓患者 (收縮壓≥140 mm Hg，或者舒張壓≥90 mm Hg)，除了接受生活方式治療外，還應(yīng)接受藥物治療(A)。(3)高血壓的生活方式治療包括超重者減輕體質(zhì)量，包含低鹽飲食、增加鉀攝入的終止高血壓膳食療法 (DASH);適量飲酒以及增加體力活動(dòng) (B)。(4)合并糖尿病的高血壓患者藥物治療方案應(yīng)該包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或者血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該用另一種代替。如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率 (GFR)≥30 ml·min－1·1.73 m－2時(shí)，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者GFR＜30 ml·min－1·1.73 m－2時(shí)，應(yīng)該加用袢利尿劑 (C)。 (5)常需多種藥物聯(lián)合治療(最大劑量的2種或更多種藥物)以使血壓控制達(dá)標(biāo) (B)。(6)如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB或者利尿劑，應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀水平 (E)。(7)患糖尿病和慢性高血壓的患者在妊娠期間，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110～129/65～79 mm Hg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌(E)。

20 血脂異常及血脂治療

20.1 篩查 大多數(shù)成人糖尿病患者每年應(yīng)至少測量空腹血脂一次。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人 ［LDL－C＜2.6 mmol/L(100 mg/dl)，HDL－C＞1.25 mmol/L(50 mg/dl)，三酰甘油(TG)＜1.7 mmol/L(150 mg/dl)］，可以每兩年評估血脂一次(E)。

20.2 治療建議與目標(biāo) (1)糖尿病患者生活方式干預(yù)包括:減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取;增加ψ－3脂肪酸、植物固醇或固醇的攝入;減輕體質(zhì)量 (如有必要);增加體力活動(dòng)，以改善血脂 (A)。 (2)所有下列糖尿病患者，無論血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物:①有明確的CVD(A)。②沒有CVD，但是年齡≥40歲并有一個(gè)以上CVD危險(xiǎn)因素者 (A)。(3)對上述低風(fēng)險(xiǎn)人群 (如沒有明確CVD及年齡＜40歲者)，如果患者LDL－C≥2.6 mmol/L或者具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，建議在生活方式干預(yù)的前提下，考慮使用他汀類藥物治療 (E)。(4)沒有CVD的糖尿病患者，主要目標(biāo)值是LDL－C＜2.6 mmol/L(A)。(5)伴有CVD的糖尿病患者，應(yīng)使用大劑量他汀類藥物使LDL－C＜1.8 mmol/L(B)。(6)如果最大耐受劑量的他汀類降脂藥沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL－C比基線降低30%～40%是另一個(gè)替代目標(biāo) (A)。(7)其他指標(biāo)的治療目標(biāo)是TG ＜1.7 mmol/L，男性HDL－C＞1.0 mmol/L，女性HDL－C＞1.3 mmol/L。然而，他汀類藥物控制LDL－C達(dá)標(biāo)仍是首要選擇 (C)。(8)如果最大耐受劑量他汀類藥物沒有達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用他汀類藥物和其他降脂藥物使血脂達(dá)標(biāo)，但尚未有評估其CVD結(jié)局和安全性的研究 (E)。(9)妊娠期間禁用他汀類藥物治療 (E)。

21 抗血小板藥物

(1)心血管危險(xiǎn)因素增加的1型及2型糖尿病患者 (10年危險(xiǎn)性＞10%)，考慮阿司匹林一級預(yù)防治療 (劑量75～162 mg/d)。這包括大部分男性＞50歲或女性＞60歲，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素 (CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿)(C)。(2)CVD低危的成年糖尿病患者(10年CVD風(fēng)險(xiǎn)＜5%，如男性＜50歲或女性＜60歲且無主要危險(xiǎn)因素者)不應(yīng)建議使用阿司匹林進(jìn)行CVD預(yù)防，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔贸^其潛在益處 (C)。(3)男性＜50歲，女性＜60歲具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者 (如10年風(fēng)險(xiǎn)在5% ～10%)，則需要進(jìn)行臨床判斷 (E)。(4)有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林 (劑量75～162 mg/d)作為二級預(yù)防治療(A)。(5)有CVD病史且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷 (劑量75 mg/d)(B)。(6)發(fā)生急性冠脈綜合征后，阿司匹林 (劑量75～162 mg/d)聯(lián)合氯吡格雷 (劑量75 mg/d)治療一年是合理的 (B)。

22 戒煙

(1)勸告所有患者戒煙 (A)。(2)戒煙咨詢和其他形式的戒煙治療是糖尿病常規(guī)治療的一個(gè)組成部分 (B)。

23 冠心病篩查和治療

23.1 篩查 對于無癥狀的患者，不建議常規(guī)篩查冠心病，因?yàn)獒槍π难芪ｋU(xiǎn)因素給予治療，并未證明這會改善結(jié)局(A)。

23.2 治療 (1)確診伴有CVD的患者，應(yīng)該使用ACEI(C)、阿司匹林 (A)和他汀類降脂藥 (A)(如果沒有禁忌證)以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。(2)對于既往有心肌梗死的患者，應(yīng)該使用β－受體阻滯劑至少2年 (B)。(3)無高血壓的患者長期應(yīng)用β－受體阻滯劑 (如果能夠耐受)也是合理的，但缺乏數(shù)據(jù) (E)。(4)對于有癥狀的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物 (C)。(5)對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭 (CHF)者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍 (C)。

24 腎病篩查和治療

24.1 整體建議 (1)為了減少和 (或)延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血糖控制 (A)。(2)為了減少和 (或)延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血壓控制 (A)。

24.2 篩查 (1)對于1型糖尿病病程＞5年及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該每年評估尿清蛋白排泄率 (E)。(2)對于所有成人糖尿病不管其尿清蛋白排泄率多少，至少每年測定一次血清肌酐。血清肌酐應(yīng)該用于評估GFR及對慢性腎臟病進(jìn)行分期 (如果有CKD)(E)。

24.3 治療 (1)除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARB治療微量或大量蛋白尿 (A)。 (2)盡管目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較研究，但已有臨床試驗(yàn)支持下列觀點(diǎn):①對于伴有高血壓和任何程度蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展 (A)。②對于伴有高血壓、微量蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量蛋白尿的進(jìn)展 (A)。③對于伴有高血壓、大量蛋白尿和腎功能不全 (血肌酐＞133μmol/L)的2型糖尿病患者，ARB顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展 (A)。④如果任何一種藥物不能耐受，則應(yīng)該用另一種藥物替代 (E)。(3)對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8 ～1.0 g·kg－1·d－1和0.8 g·kg－1·d－1均可改善腎功能指標(biāo) (尿清蛋白排泄率、GFR)，因此受到推薦 (B)。(4)應(yīng)用ACEI、ARB、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平，防止發(fā)生急性腎病和高鉀血癥 (E)。(5)建議持續(xù)監(jiān)測尿清蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進(jìn)展 (E)。 (6)當(dāng)估計(jì)GFR(eGFR) ＜60 ml·min－1·1.73 m－2時(shí)，評估和處理慢性腎臟疾病的潛在并發(fā)癥 (E)。(7)如果腎病發(fā)病原因不明確(大量蛋白尿、活動(dòng)性尿沉渣、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降)、處理困難或者晚期腎臟疾病時(shí)，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家 (B)。

25 視網(wǎng)膜病篩查和治療

25.1 整體建議 (1)優(yōu)化患者血糖控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展 (A)。(2)優(yōu)化患者血壓控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展 (A)。

25.2 篩查 (1)1型糖尿病患者＞10歲的兒童在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科專家或驗(yàn)光師散瞳后綜合性眼科檢查 (B)。(2)2型糖尿病患者確診后應(yīng)該盡早接受眼科專家或驗(yàn)光師散瞳條件下綜合性眼科檢查 (B)。(3)1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)該每年請眼科專家或驗(yàn)光師檢查。檢查結(jié)果正常者，可以每2～3年檢查1次。視網(wǎng)膜病變進(jìn)展者，應(yīng)該增加檢查的次數(shù) (B)。(4)高質(zhì)量的眼底照相可以檢測出大多數(shù)有臨床癥狀的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師閱片。雖然視網(wǎng)膜照相可以作為一個(gè)視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但不能替代全面的眼科檢查。應(yīng)由眼科醫(yī)師在糖尿病診斷之初即進(jìn)行全面的眼科檢查并隨訪 (E)。(5)育齡糖尿病女性計(jì)劃妊娠或已經(jīng)妊娠者，應(yīng)該進(jìn)行綜合性眼科檢查，綜合評價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生或發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進(jìn)行，隨后整個(gè)妊娠和產(chǎn)后1年期間應(yīng)定期密切隨診 (B)。

25.3 治療 (1)對于患有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病 (NPDR)或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病(PDR)的患者，應(yīng)該迅速轉(zhuǎn)診給糖尿病視網(wǎng)膜病專家 (A)。(2)對于高危PDR、臨床嚴(yán)重的黃斑水腫和部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的危險(xiǎn) (A)。(3)視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預(yù)防性保護(hù)心臟措施的禁忌證，阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn) (A)。

26 神經(jīng)病變篩查和治療

(1)所有患者應(yīng)該在診斷時(shí)及診斷后至少每年使用簡單的臨床檢測手段篩查遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 (DPN)(B)。(2)除非臨床特征不典型，一般不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查(E)。(3)2型糖尿病診斷時(shí)和1型糖尿病診斷5年后，應(yīng)該篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。很少需要到特殊檢查指導(dǎo)治療和評估預(yù)后 (E)。(4)建議應(yīng)用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變的特定癥狀，以改善患者生活質(zhì)量 (E)。

27 糖尿病足診治

(1)對所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。足部檢查應(yīng)該包括視診、足動(dòng)脈搏動(dòng)、保護(hù)性感覺丟失 (LOPS)的檢查 (10 g單尼龍絲+以下任何一個(gè):128－Hz音叉檢查振動(dòng)覺、針刺感、踝反射、振動(dòng)覺閾值)(B)。(2)對所有糖尿病患者都應(yīng)給予糖尿病足自我保護(hù)的教育 (B)。(3)對于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科會診 (B)。(4)吸煙、有LOPS、畸形或既往有下肢并發(fā)癥者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給糖尿病足的診療專家進(jìn)行預(yù)防性診療和終生監(jiān)護(hù) (C)。(5)初期篩查外周動(dòng)脈病 (PAD)時(shí)，應(yīng)該包括跛行的病史，評估足背動(dòng)脈搏動(dòng)。許多外周動(dòng)脈病患者并無癥狀，故應(yīng)該估算踝臂指數(shù) (ABI)(C)。(6)明確的跛行或踝肱指數(shù)異常者，應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的血管評估，以慎重確定對運(yùn)動(dòng)、藥物和手術(shù)治療的選擇 (C)。

28 兒童和青少年血糖控制

對于患1型糖尿病的兒童和青少年患者，當(dāng)設(shè)定血糖目標(biāo)時(shí)，考慮患者年齡因素 (E)。

29 篩查和處理兒童和青少年1型糖尿病慢性并發(fā)癥

29.1 腎病 (1)一旦兒童達(dá)到10歲，且糖尿病病程5年，應(yīng)該每年篩查微量蛋白尿，取隨機(jī)時(shí)間點(diǎn)的尿樣，計(jì)算清蛋白與肌苷的比值 (ACR)(E)。(2)追加測定2次非同日尿樣本，如ACR均升高，應(yīng)該應(yīng)用ACEI治療。逐漸加量，盡可能使尿清蛋白排泄率達(dá)到正常 (E)。

29.2 高血壓 (1)正常高值血壓 (是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù))的治療應(yīng)包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量和增加體力活動(dòng)。如果生活方式干預(yù)3～6個(gè)月血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)該考慮藥物治療 (E)。(2)高血壓 (是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)或持續(xù)＞130/80 mm Hg)一旦確診，應(yīng)該立即開始藥物治療 (E)。(3)ACEI是治療高血壓的首選藥物，但由于其潛在的致畸副作用，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳匙稍?E)。(4)控制目標(biāo)值使血壓持續(xù)＜130/80 mm Hg，或低于同年齡、性別、身高組的第90個(gè)百分位數(shù) (E)。

29.3 血脂異常

29.3.1 篩查 (1)所有＞2歲的兒童在診斷糖尿病后，如果符合以下條件之一，應(yīng)該在血糖得到控制后立即檢查空腹血脂譜:①高膽固醇血癥家族史 (總膽固醇＞6.2 mmol/L);②家族成員在55歲前出現(xiàn)心血管事件;③家族史不明。如果不必?fù)?dān)心家族史，應(yīng)在青春期 (10歲)后開始進(jìn)行首次血脂篩查。所有患糖尿病的兒童在青春期或青春期后都應(yīng)在確診時(shí)進(jìn)行空腹血脂篩查測定 (血糖控制好以后)(E)。(2)如果血脂不正常，均應(yīng)該每年監(jiān)測血脂。如LDL－C值在可接受的危險(xiǎn)水平以內(nèi) (＜2.6 mmol/L)，應(yīng)該每5年復(fù)查1次血脂譜(E)。

29.3.2 治療 (1)啟動(dòng)治療應(yīng)該包括優(yōu)化血糖控制和根據(jù)美國心臟 (病)協(xié)會 (AHA)飲食步驟Ⅱ?qū)嵤┽t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，目標(biāo)是降低飲食中飽和脂肪含量 (E)。(2)對≥10歲的兒童患者，如在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL－C＞4.1 mmol/L，或LDL－C ＞3.4 mmol/L且伴一個(gè)以上的CVD危險(xiǎn)因素，應(yīng)該加用他汀類藥物 (E)。(3)治療目標(biāo)是LDL－C＜2.6 mmol/L(E)。

29.4 視網(wǎng)膜病變 (1)兒童≥10歲且患糖尿病3～5年，應(yīng)該進(jìn)行首次眼科檢查 (E)。(2)首次檢查后，一般建議每年進(jìn)行常規(guī)隨訪。按照眼科醫(yī)師的建議，可以減少檢查次數(shù)(E)。

29.5 乳糜瀉 (1)1型糖尿病患兒血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后應(yīng)該盡早檢查組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶類或抗肌內(nèi)膜抗體以篩查乳糜瀉 (E)。(2)如出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體質(zhì)量不增或下降、腹瀉、腸胃脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制不良時(shí)，應(yīng)該復(fù)查(E)。(3)抗體陽性的兒童應(yīng)該轉(zhuǎn)診給胃腸病學(xué)專家進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和活組織病理檢查并進(jìn)行評估 (E)。(4)病理檢查確診乳糜瀉的患者應(yīng)該咨詢擅長糖尿病和乳糜瀉的營養(yǎng)師，安排無麩質(zhì)飲食 (E)。

29.6 甲狀腺功能減退癥 (1)1型糖尿病患兒在確診后即應(yīng)篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體 (E)。(2)代謝控制正常后應(yīng)檢測促甲狀腺激素 (TSH)水平。如果TSH水平正常則每1～2年復(fù)查一次。如果患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺增大或生長發(fā)育速度異常，隨時(shí)復(fù)查。

30 孕前糖尿病治療

(1)準(zhǔn)備妊娠的患者應(yīng)盡可能將HbA1c控制到接近正常(＜7%)(B)。(2)從青春期開始，所有育齡婦女應(yīng)將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容 (C)。(3)計(jì)劃妊娠的糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評估，如果有治療指征應(yīng)該予以治療 (E)。(4)妊娠前應(yīng)評估患者所用藥物，因?yàn)橹委熖悄虿〖捌洳l(fā)癥的常用藥物對于孕婦來說可能是禁忌或不推薦使用的，包括他汀類、ACEI、ARB和大多數(shù)非胰島素降糖藥 (E)。(5)由于許多婦女可能是意外妊娠，應(yīng)告知所有育齡婦女要考慮妊娠禁忌的藥物潛在的風(fēng)險(xiǎn)和受益 (E)。

31 老年人糖尿病治療

(1)對于活動(dòng)自如、無認(rèn)知障礙、預(yù)期能夠長期生存的老年糖尿病患者，應(yīng)該選擇年紀(jì)較輕的成人糖尿病治療目標(biāo)(E)。(2)老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)不需如上述那么嚴(yán)格，但是所有老年患者都應(yīng)避免出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥 (E)。(3)老年患者的其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況及處理后的利弊考慮治療。對于所有患者都應(yīng)該及時(shí)積極治療高血壓。調(diào)節(jié)血脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命長于一級和二級預(yù)防試驗(yàn)的患者中，或許有益 (E)。(4)老年患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥篩查應(yīng)該注意個(gè)體化原則，特別應(yīng)該注意那些引起功能障礙的并發(fā)癥 (E)。

32 住院糖尿病患者的治療

(1)所有住院的糖尿病患者都應(yīng)建立明確的病歷檔案(E)。(2)糖尿病住院患者應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果告知所有治療團(tuán)隊(duì)成員 (E)。(3)住院患者血糖控制目標(biāo):①危重患者:血糖持續(xù)＞10 mmol/L的患者，應(yīng)該給予胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L(A)。②更嚴(yán)格的目標(biāo)，如 6.1～7.8 mmol/L對某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)。③重癥患者需要靜脈注射胰島素，這是安全有效的，可降低血糖使其控制在目標(biāo)范圍，不會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn) (E)。④非危重患者:血糖控制目標(biāo)尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)應(yīng)＜7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖＜10.0 mmol/L，可安全達(dá)標(biāo)。以前嚴(yán)格控制血糖穩(wěn)定的患者可制定更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)。有嚴(yán)重伴發(fā)病的患者，應(yīng)放寬血糖目標(biāo) (E)。(4)按時(shí)皮下注射胰島素，包括基礎(chǔ)胰島素、餐前胰島素、校正胰島素，是非危重患者達(dá)到和維持血糖控制的首選方法 (C)。建議除預(yù)設(shè)基礎(chǔ)和餐前劑量外，用校正劑量或“追加”胰島素來糾正餐前高血糖 (E)。(5)對于接受有發(fā)生高血糖風(fēng)險(xiǎn)治療措施的任何未診斷糖尿病的患者，包括接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療、腸道營養(yǎng)治療或奧曲肽及其他免疫抑制劑等藥物治療的患者，應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測 (B)。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，需進(jìn)行治療。該類患者的血糖控制目標(biāo)與糖尿病患者相同 (E)。每個(gè)醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定低血糖治療流程。應(yīng)對每位患者制定低血糖治療計(jì)劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應(yīng)做記錄并進(jìn)行跟蹤 (E)。(6)所有糖尿病患者如果入院前2～3個(gè)月未檢測HbA1c，住院期間應(yīng)進(jìn)行HbA1c檢查(E)。(7)住院期間血糖升高但是未確診糖尿病的患者，出院時(shí)應(yīng)制定合適的隨訪檢測和治療計(jì)劃 (E)。