任秋生，王均爐，包峰峰，耿武軍

肺隔離單肺通氣可保護(hù)健側(cè)肺免受手術(shù)岀血及分泌物污染，能提供清晰手術(shù)野，方便手術(shù)操作，是胸科手術(shù)常用的通氣方法。單肺通氣為非生理性通氣方法，可引起肺通氣/血流比失衡、肺內(nèi)分流增加、動(dòng)脈氧分壓降低等不良反應(yīng)，其發(fā)生率9%～27%。缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV）是人體肺循環(huán)系統(tǒng)在缺氧狀態(tài)下重要的自主保護(hù)機(jī)制，其有效發(fā)揮可以減少單肺通氣期間發(fā)生低氧血癥。電針刺激已從多方面證實(shí)具有改善和促進(jìn)機(jī)體自主調(diào)節(jié)機(jī)制作用[1-3]，我們于2008年3月—2010年5月，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS）孔最、肺俞穴位觀察對(duì)單肺通氣期間的氧合和肺內(nèi)分流影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇擇期行食道癌根治術(shù)及肺葉切除術(shù)患者共46例，男33例，女13例；年齡34～70歲，平均（50±6）歲，體質(zhì)量（60～80）kg，平均（65±8）kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。無嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病，無肺功能檢查FVC、FEV1、MVV低于預(yù)測(cè)值65%及使用血管活性藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并簽署知情同意書。隨機(jī)分為經(jīng)皮穴位電刺激組（E組）和對(duì)照組（C組）。

1.2 麻醉方法 開放外周靜脈，以Datex—Ohmeda S/5多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）。局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管于右心房水平（以X-線胸透確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于右心房），橈動(dòng)脈穿刺留置測(cè)壓管，監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，然后插入左支雙腔氣管導(dǎo)管，經(jīng)纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管位置與套囊隔離良好后固定。插管后均行雙肺通氣（two lung ventilation,TLV），潮氣量（VT）8～10mL/kg，吸入氧濃度（FiO2）為100%，吸呼比為1∶1.5，呼吸頻率（RR）10～12 次/min，使PETCO2在 35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。采用持續(xù)吸入異氟烷、間斷注射芬太尼1～2μg/kg及維庫溴銨0.05mg/kg維持麻醉。仰臥位雙肺通氣30min后改側(cè)臥位，側(cè)臥位30min后開始手術(shù)。開胸后行單肺通氣，單肺通氣期間上述呼吸參數(shù)保持不變，未行通氣的氣管導(dǎo)管口開放于空氣中，使術(shù)側(cè)肺塌陷。C組常規(guī)處理，E組采用TEAS干預(yù)。

1.3 TEAS模式 麻醉誘導(dǎo)30min前，選雙側(cè)孔最、肺俞穴連接LH402韓氏經(jīng)皮穴位電刺激儀（北京普康醫(yī)藥科技發(fā)展公司），以2 Hz～100 Hz的疏密波進(jìn)行電刺激，電流強(qiáng)度以患者能耐受的最大電流為適度，一般在8～12 mA之間。術(shù)中電刺激方式、強(qiáng)度不變，當(dāng)將切口縫合完畢后關(guān)閉電刺激儀。

1.4 觀察指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、氣道壓力（Paw）、ECG、SPO2、PETCO2。并于平臥雙肺通氣 30min(T1)、側(cè)臥雙肺通氣 30min(T2)、單肺通氣 15min(T3)、30min(T4)、60min(T5)各時(shí)點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈及中心靜脈血液2mL行血?dú)夥治?，并以下列公式?jì)算出肺內(nèi)血分流率（Qs/Qt）即 :Qs/Qt=(CcO2－ CaO2)/(CcO2－CvO2)×100% ；而 CcO2=(Hb×1.31×SaO2)＋(713－PaCO2/0.8)×0.003；CaO2=(Hb×1.31×Sa O2)＋PaO2×0.003；CvO2=(Hb×1.31×SvO2)＋PvO2×0.003。式中Qs為分流血量；Qt為總血流量；CcO2為肺毛細(xì)血管血氧含量；CaO2為動(dòng)脈血氧含量；CvO2為混合靜脈血氧含量；Hb為血紅蛋白含量；PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓；PaO2為動(dòng)脈血氧分壓；SaO2為動(dòng)脈血氧飽和度；SvO2為混合靜脈血氧飽和度；PvO2為混合靜脈血氧分壓。由于右心房接近混合靜脈血，因此本研究采用右心房血作為混合靜脈血樣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以()表示，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較采用雙因素方差分析，組間各時(shí)點(diǎn)參數(shù)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般情況 E組與C組患者術(shù)前一般情況比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

2.2 MAP、HR、CVP、Paw的變化 雙肺通氣(T1、T2)及單肺通氣 (T3、T4、T5)期間兩組患者 MAP、HR、CVP、Paw變化無顯著性（P＞0.05），且相同時(shí)點(diǎn)組間比較差異亦無顯著性（P＞0.05），見表2。

2.3 pH、PaCO2、PvO2、SvO2、Hb、PaO2、SaO2、Qs/Qt的變化 兩組患者pH、PaCO2、PvO2、SvO2、Hb雙肺通氣(T1、T2)及單肺通氣 (T3、T4、T5)期間變化無顯著性（P＞0.05），且相同時(shí)點(diǎn)組間比較差異亦無顯著性（P＞0.05），見表3。兩組PaO2、SaO2在單肺通氣(T3、T4、T5)后開始下降，與T1時(shí)點(diǎn)比較差異具有顯著性（P＜0.05），E 組在T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)明顯高于C組（P＜0.05），見表3。兩組患者Qs/Qt在單肺通氣(T3、T4、T5)后開始升高，與T1時(shí)相比較P＜0.05，E組在T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)明顯低于C組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者術(shù)前一般狀況比較(n=23，)

表1 兩組患者術(shù)前一般狀況比較(n=23，)

注:FEV1為1 s時(shí)間肺活量；FVC為用力呼出肺活量

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表2 兩組患者各觀察時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及通氣指標(biāo)比較(n=23，)

表2 兩組患者各觀察時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及通氣指標(biāo)比較(n=23，)

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表3 兩組患者各觀察時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治黾胺蝺?nèi)分流率(n=23，)

表3 兩組患者各觀察時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治黾胺蝺?nèi)分流率(n=23，)

注:與T1比較,▲P＜0.05;與C組比較,#P＜0.05

單肺通氣(OLV)pH PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)PvO2(mmHg)SvO2(%)Hb(g/dL)Qs/Qt(%)組別E組C組E組C組E組C組E組C組E組C組E組C組E組C組E組C組雙肺通氣(TLV)仰臥30min(T1)7.39±0.047.38±0.0335.2±4.636.0±5.2407±69380±8399.73±0.3199.71±0.4051.6±7.352.1±6.280±1681±1712.1±1.712.4±2.116.7±4.217.3±5.1側(cè)臥30min(T2)7.40±0.057.38±0.0536.0±5.17.1±4.9419±72424±6999.80±0.2899.81±0.3752.1±6.752.4±7.082±1380±1811.7±1.412.2±1.718.0±5.119.1±6.915min(T3)7.38±0.047.39±0.0536.2±4.937.4±5.8198±50▲#138±41▲99.43±0.36▲#99.03±0.45▲47.7±6.246.7±6.980±1779±1611.2±1.611.7±1.926.3±4.6▲#33.8±8.3▲30min(T4)7.39±0.037.38±0.0438.1±5.538.8±5.9144±51▲#103±34▲99.10±0.42▲#98.70±0.39▲44.5±7.043.6±6.778±1576±1810.6±1.411.0±1.524.7±6.0▲#35.2±9.0▲60min(T5)7.37±0.057.37±0.0439.2±5.140.1±6.0127±47▲#98±26▲98.75±0.37▲#98.45±0.41▲43.0±6.142.6±5.776±1374±1510.2±1.610.7±1.726.2±5.3▲#36.6±8.0▲

3 討論

單肺通氣（one lung ventilation,OLV）時(shí)低氧血癥的最主要原因是雙肺的通氣／血流比例失衡。開胸側(cè)肺萎陷，使通氣肺泡明顯減少，但開胸側(cè)肺的血流并未相應(yīng)減少，流經(jīng)無通氣肺的血液沒有得到氧合便回到左心（即肺內(nèi)分流）,造成靜脈血摻雜、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低，其中可能約有9%～27%的病人會(huì)因此發(fā)生顯著低氧血癥[4]。

孔最穴是手太陰肺經(jīng)之郄穴，為肺經(jīng)氣血深聚之所在，是清熱止血、肅降肺氣、理血通竅最常用之穴位。肺俞穴為肺的背俞穴,是肺臟之氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處,是治療呼吸系統(tǒng)的重要腧穴，有較強(qiáng)的理氣功能，氣順則推動(dòng)血形。吳緒平等[5]對(duì)健康成人吸煙前后實(shí)施針刺孔最穴，發(fā)現(xiàn)針刺能及時(shí)改善肺部血流狀況，具有良好調(diào)節(jié)效應(yīng)；王曉賢[6]對(duì)支氣管哮喘急性期患者實(shí)施針刺孔最穴，可以緩解支氣管痙攣，控制癥狀。趙寧俠等[7]對(duì)健康正常人給予針刺肺俞穴，針刺后可以明顯改善肺通氣功能，使用力肺活量增加。李魏等[8]對(duì)哮喘患者實(shí)施電針肺俞穴，哮喘患者的肺功能指標(biāo)明顯提高。

本研究兩組患者單肺通氣后動(dòng)脈血氧分壓明顯降低，均由于單肺通氣后的通氣/血流比例失調(diào)所致，但E組患者在單肺通氣后15min動(dòng)脈血氧分壓已明顯高于對(duì)照組，E組為198和C組為138；單肺通氣后30min、60min E組血氧分壓仍明顯高于對(duì)照組；兩組患者其動(dòng)脈血氧分壓對(duì)應(yīng)的血氧飽和度亦成相應(yīng)的變化趨勢(shì)，E組動(dòng)脈血氧飽和度在單肺通氣后明顯高于對(duì)照組。肺內(nèi)分流率兩組在雙肺通氣時(shí)無明顯差異，單肺通氣后E組顯示略有增高（62%），而對(duì)照組卻明顯增高（103%）。結(jié)果顯示，經(jīng)皮電刺激孔最穴、肺俞穴可以減少肺內(nèi)分流，改善肺通氣/血流比例，促進(jìn)肺氧合作用。其機(jī)制為孔最穴、肺俞穴分別對(duì)肺血流、肺通氣有良好的調(diào)節(jié)作用，經(jīng)皮電刺激孔最、肺俞穴位會(huì)改善肺通氣/血流比例，從而減少肺內(nèi)分流率，改善氧合作用。

低氧性肺血管收縮效應(yīng)(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)是肺組織在肺泡缺氧時(shí)相應(yīng)區(qū)域發(fā)生的血管收縮反應(yīng),它可以減少缺氧肺泡的血流量，局部調(diào)節(jié)通氣血流比例，使血液從不張肺分流到氧供或高氧的通氣肺，降低右向左分流，是防止發(fā)生低氧血癥的重要生理調(diào)節(jié)機(jī)制。正常的HPV反應(yīng)足以使單肺通氣時(shí)的PaO2維持在正常甚至較高的水平。針刺作為一種刺激通過經(jīng)絡(luò)發(fā)揮作用，其本質(zhì)以人體自身具有的自我調(diào)整機(jī)能、自我康復(fù)能力為基礎(chǔ)，借助機(jī)體自身的組織結(jié)構(gòu)與機(jī)能，提高或抑制人體功能，使之恢復(fù)生理平衡狀態(tài)。單肺通氣期間發(fā)生的低氧血癥亦可通過針刺孔最、肺俞穴來調(diào)節(jié)HPV的生理反應(yīng)而發(fā)揮作用。

本研究并沒有直接對(duì)經(jīng)皮電刺激孔最、肺俞穴是否能通過改善HPV這一保護(hù)性生理反應(yīng)途徑來進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室觀測(cè)，只是根據(jù)電針調(diào)節(jié)機(jī)體生理反應(yīng)的作用而進(jìn)行推測(cè)。HPV是通過肺泡受缺氧刺激產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)如血栓素A2、肽類內(nèi)皮素、血小板激活因子、白三烯、內(nèi)皮細(xì)胞依賴收縮因子等形成的所謂的缺血性肺血管收縮，從而使萎陷側(cè)肺血流減少，低氧血癥有所緩解。多項(xiàng)研究已表明，電針可以在機(jī)體多種組織中調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)，改善局部血液循環(huán)狀態(tài)[9-11]。所以，經(jīng)皮電刺激孔最、肺俞穴亦可能通過該途徑去實(shí)現(xiàn)HPV的調(diào)節(jié)作用。

肺內(nèi)分流率（Qs／Qt）是反映肺內(nèi)動(dòng)、靜脈分流的指標(biāo)，觀察Qs／Qt時(shí)需作CvO2測(cè)定。肺動(dòng)脈血和右心房血的氧含量僅差（2.5±0.34）%，因此可采用中心靜脈血代替混合靜脈血標(biāo)本。本研究采用中心靜脈血氧含量替代CvO2。另外，本研究對(duì)入選病例、手術(shù)方式、患者體位、麻醉方法等可能影響Qs／Qt的因素進(jìn)行了嚴(yán)格限制，最大限度避免了混雜因素的影響，提高了研究方法的科學(xué)性。

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