周紅梅，周清河，肖旺頻

硬膜外阻滯聯(lián)合全麻是目前對手術(shù)創(chuàng)傷大的高?；颊咭环N良好的麻醉處理，它可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)[1]。還能較好地抑制應(yīng)激反應(yīng)的血液流變學(xué)的影響，有利于預(yù)防老年患者圍術(shù)期心肌缺血和心肌梗死[2]。但老年患者循環(huán)功能低下，應(yīng)用于上腹部手術(shù)局麻藥濃度高時，易使血液動力學(xué)波動明顯。2009年1月—2010年6月，我們用高容量0.125%羅哌卡因行硬膜外阻滯聯(lián)合全麻，以減輕術(shù)中血流動力學(xué)波動，并能抑制應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 經(jīng)院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。共45例擇期ASAⅠ～Ⅲ級胃癌根治術(shù)患者，男28例，女17例；年齡66～75歲，平均67歲。隨機分成0.125%羅哌卡因組（A組）、0.375%羅哌卡因組（B組）和0.9% 氯化鈉組（C組，對照組），每組15例。除外合并嚴重心肺疾病、肝腎疾病、中度以上貧血、糖尿病及肥胖患者。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注阿托品0.5mg,建立靜脈通路及行橈動脈穿刺測壓。于T8～9椎間隙行硬膜外穿刺頭向置管3cm。A、B和C組分別經(jīng)硬膜外導(dǎo)管以10mL/min注入0.125%羅哌卡因、0.375%羅哌卡因和0.9%氯化鈉液，給藥劑量為身高0.085mL/cm。15min后采用溫度覺法測定3組患者麻醉范圍。A組和B組要求阻滯平面上至T4～T5，下至T12～L1。3組患者麻醉誘導(dǎo)為依次靜脈注入咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg和依托咪酯0.25mg/kg，氣管插管后機械通氣，保持PETCO2維持在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。手術(shù)開始時采用微量注射泵持續(xù)注射丙泊酚4mg/(kg·h)維持麻醉，并每小時給以1/3首次劑量持續(xù)行硬膜外腔注射0.125%羅哌卡因、0.375%羅哌卡因和0.9%氯化鈉。術(shù)中按時追加維庫溴銨，酌情追加芬太尼，并根據(jù)血流動力學(xué)情況適時給予血管活性藥物。

1.3 監(jiān)測及觀察指標 連續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2及ABP。分別于麻醉前（T1）、插管前即刻（T2）、插管后即刻（T3）、切皮時（T4）、腹腔探查時（T5）、拔除氣管導(dǎo)管時（T6）各時點記錄患者MAP、HR。并于T1、T3、T4和T5各時點采取外周靜脈血3mL測腎上腺素（高效液相色譜-電化學(xué)法）、皮質(zhì)醇（放射免疫法）和血糖（BG）濃度（美國Accu-Chek）。記錄輸液量、出血量及尿量；記錄羅哌卡因、芬太尼以及維庫溴銨用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均值±標準差()表示，組間比較采用單因數(shù)方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者年齡、身高、體質(zhì)量及阻滯平面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。A、B兩組分別有1例因麻醉范圍未達要求排除實驗。與T1相比，3組患者在T2時點血壓均明顯下降（P＜0.05），A組在其余各時刻血壓無明顯變化（P＞0.05），B組在T4、T5時點明顯下降（P＜0.05），C組在T4、T5時點明顯上升（P＜0.05）；與T1相比，A組心率在T2時點明顯下降（P＜0.05），在T3、T6時點明顯上升（P＜0.05），B組心率在T3、T4、T5和T6時刻明顯上升（P＜0.05），C組心率在T2時點明顯下降（P＜0.05），在T3、T4、T5和T6時點明顯上升（P＜0.05）；3組中心靜脈壓無明顯差異（P＞0.05）（見表2）。

與T1相比，C組腎上腺素、皮質(zhì)醇和血糖濃度在T4和T5時點明顯升高（P＜0.05）；與 A、B兩組相比，腎上腺素、皮質(zhì)醇和血糖濃度在T4和T5時點明顯增高（P＜0.05）；A組與B組之間腎上腺素和血糖濃度在各時點均無明顯差異（P＞0.05）（見表3）。

表1 3組患者一般資料比較()

表1 3組患者一般資料比較()

組別A組B組C組n 141415身高（cm）168±6167±6163±7體質(zhì)量（kg）60±1158±1062±12年齡（歲）68±167±166±1麻醉時間（min）172±19177±16167±17

A組、B組和C組術(shù)中輸液量分別為(2050±260)mL、(2770±230)mL和(2280±240)mL，B組明顯增加（P＜0.05）；3組出血量和尿量差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表4。

表2 3組患者血液動力學(xué)變化情況比較（n=14,）

表2 3組患者血液動力學(xué)變化情況比較（n=14,）

注:與T1比較，*P＜0.05

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表3 3組患者手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)情況比較（）

表3 3組患者手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)情況比較（）

注:與T1比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05

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表4 3組患者麻醉藥物用量及液體進出量情況比較（）

表4 3組患者麻醉藥物用量及液體進出量情況比較（）

注:與B比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05

組別A組B組C組羅哌卡因（mg）34±6*96±80芬太尼（μg）314±47#294±41#410±61維庫溴銨（mg）13.7±1.7*10.4±1.314.1±1.5*出血量（mL）207±110188±119214±123輸液量（mL）2050±260*2770±2302280±240*尿 量（mL）313±92376±81332±85

3 討論

支配胃腸道的自主神經(jīng)來自T5～L2，術(shù)中充分抑制牽拉反應(yīng)同時能降低應(yīng)激反應(yīng)，硬膜外阻滯復(fù)合全麻時硬膜外阻滯范圍達T5～L2時能有效抑制胃腸道手術(shù)時的牽拉反應(yīng)，并減少應(yīng)激反應(yīng)。內(nèi)臟交感神經(jīng)只需要極低濃度局麻藥就可以完全阻滯。文獻報道，羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛適宜濃度為0.125%[3]；椎管內(nèi)阻滯每個椎體節(jié)段約需要1～2mL，不同身高有所差異[4]。本研究選擇0.125%羅哌卡因并按身高0.085mL/cm從硬膜外給藥，以達到完全抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，并能使血流動力學(xué)維持平穩(wěn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，0.125%羅哌卡因組與0.375%羅哌卡因組的各時點腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明0.125%羅哌卡因和0.375%羅哌卡因能同樣有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，表明硬膜外阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于上腹部較大手術(shù)時只要阻滯范圍足夠，0.125%羅哌卡因可以達到和0.375%羅哌卡因同樣的抑制應(yīng)激反應(yīng)效果。對照組芬太尼用量比其余兩組大，但在切皮和腹腔探查時，腎上腺素、皮質(zhì)醇及血糖濃度仍然明顯升高，對應(yīng)激反應(yīng)的抑制沒有硬膜外聯(lián)合全麻效果好。

在本研究中，0.125%羅哌卡因組患者血壓更趨平穩(wěn)，原因為:血管擴張作用弱，肌肉松弛作用差，對肌肉中血管擴張作用小；起效慢，有充分時間進行容量補充；機體有充足時間進行代償。而0.375%羅哌卡因組因血管擴張作用強，導(dǎo)致血壓明顯降低，又反射性的引起心率增快。對照組患者因為手術(shù)操作步驟不同刺激程度不一，即使預(yù)先在刺激程度較強的手術(shù)操作開始前追加芬太尼等藥物，仍然不能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中循環(huán)變化明顯。由于全身麻醉藥物用量增加，對照組在蘇醒時間與程度方面也不如硬膜外復(fù)合全麻組。

本研究術(shù)后隨訪也發(fā)現(xiàn)0.125%羅哌卡因組腸蠕動恢復(fù)早。對此，Gan等[5]認為，控制輸液量術(shù)后腸蠕動恢復(fù)早，惡心嘔吐發(fā)生率低。0.125%羅哌卡因產(chǎn)生感覺、運動阻滯分離，肌肉松弛效果差，注意術(shù)中及時追加維庫溴銨以維持肌肉松弛。0.375%羅哌卡因組患者血壓下降明顯，為維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，術(shù)中輸液量明顯大于其余兩組，當羅哌卡因擴張血管作用消退后，可有心肺過負荷風險，因此對心肺功能不全的老年患者要特別重視。

本研究證明高容量0.125%羅哌卡因硬膜外阻滯聯(lián)合全麻能有效抑制老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，且血流動力學(xué)平穩(wěn)。

[1]Buggy DJ,Smith G.Epidural anesthesia and analgesia:better outcome after major surgery?growing evidence suggests so[J].BMJ,1999,319(7209):530.

[2]陳龍,張茂銀,耿興云.兩種麻醉方法對老年老年胸科手術(shù)患者血液流變學(xué)的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2007，26(4):278.

[3]Lee UK,Li CH,Lee LS,et al.Epidural ropivacaine for postoperative analgesia in Taiwanese patients[J].Acta Anaesthesiol Sin,2003,4(1):21.

[4]岳云,吳新明,羅愛倫主譯.摩根臨床麻醉學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版,2007:272-273.

[5]Gan TJ,Glass PSA,Maroof M,et al.Goal-directed Intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery[J].Anesthesiology,2002,97(4):820.