姜福明

（中核核電有限公司，北京 100045）

1 為什么核電廠人因事件不能根除

從世界上第一臺核電機組投入運行以來，讓全世界震驚并改變世界核電發(fā)展歷程的人因相關重大事件包括1979年3月28日三哩島核電站2號機組堆芯部分熔化事故和1986年4月26日蘇聯(lián)切爾諾貝利4號機組反應堆爆炸事故。這兩次事故后，核電界在人因領域開展了大量的研究，并在后續(xù)處理過程中實施了大量的改進措施。

盡管近年來沒有發(fā)生類似的人因相關重大事故，但一些具有重大潛在后果的人因事件仍在不斷發(fā)生。

1994年，美國Salem核電站取水口堵塞、為保證機組繼續(xù)運行，強迫維持功率，高壓安注多次動作、多次瞬態(tài)。

2001年，德國Brunsbuettel核電站反應堆頭部噴淋管線因氫爆開裂，2個月后電廠才發(fā)現(xiàn)爆裂的管線。

2002年，美國Davis-Besse核電站，反應堆控制棒驅(qū)動機構管嘴位置嚴重腐蝕。

2007年，國內(nèi)某核電廠在滿功率運行時，檢修工作導致機組自動停堆并失去廠外電源。在后續(xù)處理過程中，人因失誤導致安注動作和安全閥長時間動作。

2010年，國內(nèi)某核電廠在機組啟動階段進行校驗工作時，因工作實施不當，導致安注系統(tǒng)動作。

上述事件，只是眾多人因事件中的冰山一角。即使核電技術發(fā)展到今天，核電廠技術防范措施越來越完善，人因事件為什么不能根除？

英國曼徹斯特大學教授、心理學家James Reason這樣總結到：人是會犯錯的，即便是最優(yōu)秀的人。技術防范不可能防止所有的人因失誤，人在眾多的核電廠生產(chǎn)活動中仍發(fā)揮著主導作用。只要有人員參與的地方，就可能發(fā)生人因失誤，這是由人的本性所決定的。

2 人因失誤能防范嗎，事故的嚴重性能減緩嗎

首先看一下事件發(fā)生的機理：

事件發(fā)生的整個過程中與事件發(fā)生有關的各要素及相互之間的關系，這些因素包括：觸發(fā)事件的行為、失誤先兆、不完善的屏障和潛在的組織缺陷?？梢钥闯?，如果能夠在將觸發(fā)事件的失誤（即時型失誤——Active Error）減少至零或?qū)⑵琳显O置完整，兩種方法均有可能防止人因相關事件的發(fā)生。

現(xiàn)實世界中，人因失誤不可避免，而防止人因事件的屏障也不可能100%的完整，事件發(fā)生的機理圖（見圖1）給出了一個最基本預防人因失誤公式：

式中：Re代表減少人因失誤；

Md代表建立堅強防人因失誤屏障；

φE代表“零”事件（Zero Event）。

公式的含義是通過減少人因失誤，建立堅強的防人因失誤屏障，追求實現(xiàn)“零”事件。

減少人因失誤和建立堅強屏障的內(nèi)容如下。

圖1 事件發(fā)生機理圖Fig. 1 Mechanism of events

2.1 減少人因失誤的主要措施

（1）在工作準備階段

——做好工作安排，明確工作完成的目標并識別工作中需要避免的人因失誤陷阱，如時間壓力、個人情緒等；

——現(xiàn)場熟悉，識別現(xiàn)場工作環(huán)境中可能的人因失誤陷阱，如照明、標識等；

——工作任務指派，將合適的工作指派給合適的工作人員，包括人員的工作經(jīng)驗、授權資格等；

——召開工前會，預測可能的人因失誤和后果，采取適當?shù)姆烙胧?，特別關注工作的關鍵步驟。

（2）在工作實施階段

——工作實施期間集中注意力；

——關注工作現(xiàn)場環(huán)境；

——嚴格使用合適的防人因失誤工具；

——避免不安全或有風險的工作實踐；

——團隊合作并有效的監(jiān)督。

（3）在工作總結和反饋階段

——總結工作準備、工作實施期間資源配置、工作現(xiàn)場條件等情況；

——總結現(xiàn)場人員行為觀察結果；

——總結管理人員對現(xiàn)場工作人員的指導及正確行為強化的情況。

2.2 建立堅強屏障

人因失誤引發(fā)的事件可以通過多重屏障來防止，只有每一道屏障均失效時，才可能導致事件的真正發(fā)生（見圖2）。

建立堅強屏障的主要措施包括：

（1）建立實體屏障

——保持設備具有較高的可靠性；

——類似設備采取實體的隔離；

圖2 屏障的縱深防御Fig.2 Defense-in-depth of barriers

——閥門上鎖等。

（2）建立有效的行政控制屏蔽

——編制易讀、易操作的工作程序；

——建立工作流程的授權；

——工作人員培訓、授權等。

（3）實施監(jiān)督、評估和觀察

——進行人員行為觀察和評估；

——鼓勵員工使用狀態(tài)報告流程報告任何異常。

（4）強化核安全文化和企業(yè)文化的引導

——要求員工按高標準實施工作；

——公開、透明的溝通交流渠道；

——不責備的文化氛圍；

——工作任務明確（SMART）等。

（5）社會的外延

——社會穩(wěn)定、秩序良好；

——經(jīng)濟穩(wěn)定發(fā)展、人與人之間關系和諧；

——核電作為高科技和低碳行業(yè)應受到社會尊重等。

因此，人因失誤可以減少，零失誤永遠是追求的目標。通過不斷完善屏障，可以降低或防止人因失誤引發(fā)事件的嚴重性。

3 建立正確的人因管理理念

核電廠在開展人因工作時，必須在電廠的管理層中先建立人因管理工作的基本理念：

（1）即便是最出色的人也會犯錯；

（2）誘發(fā)人因失誤的因素是可預見、可管理、可預防的；

（3）個人行為受到組織管理過程和價值觀的影響；

（4）良好的人員工作表現(xiàn)很大程度上依賴管理層、同行以及下屬的鼓勵和支持；

（5）事件可以通過分析犯錯的原因和學習經(jīng)驗教訓來避免；

（6）良好的工作習慣直接影響人員的工作表現(xiàn)。

INL在另一份研究報告中指出，直接由即時型失誤引發(fā)的人因事件占事件數(shù)的19%，而滯后型失誤（指導致不易察覺的組織缺陷或潛在設備缺陷的失誤）引發(fā)的人因事件占事件數(shù)的81%。美國能源部的研究報告指出：任何重大事件，均是組織的重大缺陷。

即時型失誤可以通過周密的工作準備、嚴謹?shù)墓ぷ鲗嵤⒂行У慕?jīng)驗反饋及充分的防人因失誤工具使用，大大降低其發(fā)生概率。

如果說人因事件和人因失誤是現(xiàn)象，那么導致這些現(xiàn)象的主要根源是那些潛在的組織缺陷。因此，開展人因管理的主要對象是人、環(huán)境（其中包括物理環(huán)境和人文環(huán)境）；主要工作目標是通過發(fā)覺和糾正潛在的組織缺陷，完善組織體系規(guī)范人員的行為和意識、減少物理環(huán)境和人文環(huán)境對人員行為造成的不利影響。為了實現(xiàn)這一目的，不僅需要改善人員的行為、領導者的行為，還需要建立適應并能促進人因管理的組織架構和文化氛圍。

4 中核核電有限公司在人因方面開展的工作和成果

中核核電有限公司（簡稱中核核電）在2009年初成立了人因管理推進工作組，由各核電廠從事人因管理的骨干人員組成，悉心研究國內(nèi)外人因管理理論、理念和實踐，結合中核實際，全面開展本土化工作，目前已經(jīng)形成了覆蓋人因管理理論、培訓教材、技術導則、視頻輔助學習等完整的人因管理體系，主要包括：

（1）編寫并出版了核電廠人因管理基礎，在行業(yè)內(nèi)共享，該書匯集了國內(nèi)外人因管理最新理論和實踐，結合中國核電廠實際做了大量的本土化工作，適用于人因管理骨干和希望在人因管理領域深入研究的同志。

（2）編寫了核電廠人因管理手冊，在中核運行核電廠內(nèi)部做到人手一冊，對人因管理基本理論、理念、防人因失誤工具等進一步描述，對經(jīng)典人因失誤案例進行了點評。

（3）編寫了防人因失誤工具手冊，在全面消化和吸收外部經(jīng)驗的基礎上，形成了中核運行核電廠防人因失誤11項工作，具體包括：

1) 自我檢查；

2) 監(jiān)護；

3) 獨立驗證；

4) 三向交流；

5) 使用遵守規(guī)程；

6) 工前會；

7) 工后會；

8) 質(zhì)疑的態(tài)度；

9) 不確定時暫停；

10）工作交接；

11）觀察指導。

（4）編寫了重要防人因失誤工具使用技術導則，明確何時、何地和如何使用這些防人因失誤工具。

（5）制作防人因失誤工具使用視頻，引導現(xiàn)場員工正確使用防人因失誤工具。

（6）編寫了核電廠人因管理指南，明確各電廠如何從公司層面開展人因管理工作，包括組織機構、人員配置等。

（7）開展運行核電廠防人因失誤經(jīng)驗交流大會，組織一線員工交流如何在現(xiàn)場工作中使用防人因失誤工具。

（8）組織開展核電廠管理層人因管理培訓課程。

5 中核核電人因管理效果

目前，中核核電人因管理工作已經(jīng)深入到現(xiàn)場一線員工，在工作現(xiàn)場，到處可以看到人因管理宣貫的宣傳圖，電廠的各個班組內(nèi)部形成了學人因、用人因管理知識的良好氛圍。

根據(jù)人因管理工作進展，中核核電運行核電廠將在2011年實現(xiàn)將人因管理課程納入各單位授權培訓，成為授權上崗的必要條件。

部分電廠在開展人因管理工作的同時，也在試用人因管理指標，如人因事件時間復位、人因事件上報比例等，為在中核核電運行核電廠內(nèi)部進一步深入推進人因管理做出了有益的嘗試。

2010年11月，中核核電運行核電廠組織召開人因管理經(jīng)驗交流大會，各運行核電廠一線員工50余人參加了交流大會。參會人員向大會提交了44篇論文，覆蓋從運行、維修、技術、職業(yè)衛(wèi)生等眾多領域人因管理應用，涉及個人、班組、管理層和組織文化領域的人因管理等內(nèi)容，展示了人因管理在一線已經(jīng)生根。

6 結論

人因管理工作是一項長期的工作，它涉及個人、團隊、組織和文化，在關注一線工作人員防人因的同時，需要重點關注在組織管理、核安全文化方面的屏障建設，持續(xù)追求卓越的人員績效。

[1] Human Performance Reference Manual, 2006,INPO 06-003 Institute of Nuclear Power Operation.

[2] SCART Guideline, 2008, International Atomic Energy Agency.