隨永剛，王虹劍，張文佳，吳永健

1 臨床資料

患者男性，55歲，因發(fā)作性心前區(qū)疼痛3年，加重1個月入院。既往高血壓病史2年，平時血壓維持在130/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa)左右。吸煙史40年，每日20支。家族中無猝死病史。入院時查體:血壓140/80mmHg，心率52次/分，律齊，心肺未見異常。入院查血:血鉀4.12mmol/L，心肌酶、肌鈣蛋白、肝腎功能、空腹血糖均在正常范圍內(nèi);心電圖:V1～4ST段弓背向下抬高(圖1);超聲心動圖:左心室舒張末期前后徑42mm，射血分數(shù)0.60，心內(nèi)結構血流未見異常。

圖1 患者入院時心電圖

入院診斷:冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病，高脂血癥?；颊呷朐汉蟮?天行冠狀動脈造影提示:前降支近中段80%狹窄，于前降支狹窄處置入Endeavor 3.0mm×24mm，3.0mm×15mm支架各一枚，支架遠端血流通暢?；颊咝g后3 h突然出現(xiàn)意識喪失，心電圖監(jiān)測示:一個室性早搏落在前面T波降支上，引起心室顫動(圖2)。立即給予胸外按壓和150 J電除顫治療，患者恢復竇性心律，意識恢復，即刻測血壓160/90mmHg，血鉀3.90mmol/L，電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、肝腎功能、空腹血糖均在正常范圍內(nèi)。復查超聲心動圖:未見心包積液和室壁運動異常。查頭顱計算機斷層攝影術(CT)檢查未見腦出血征象。建議患者安裝植入式自動心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)，但患者因經(jīng)濟原因拒絕安裝，后好轉(zhuǎn)出院。

圖2 患者室性早搏觸發(fā)心室顫動

2 討論

該患者行前降支支架置入術后，突發(fā)心室顫動、意識喪失，首先要考慮的是冠狀動脈急性閉塞，但是該患者出現(xiàn)心室顫動前無胸痛，心電圖、心肌酶、血壓、超聲心動圖均未見異常，故可以除外冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈穿孔和心包填塞。心電圖示:一個室性早搏落在前面T波降支上，引起心室顫動，結合該患者入院心電圖，考慮為J波綜合征引起的心室顫動。J波綜合征的心電圖特征是J點抬高，伴有ST段抬高，J波與抬高的ST段和T波的上升支融合為一體，弓背向下，但QT間期正?；蚱蹋琂波與ST段抬高在心動過緩時更顯著。該患者心電圖符合J波綜合征的心電圖特征。J波綜合征引起的心室顫動的機制是當心外膜細胞動作電位穹隆發(fā)生丟失時，往往是非均一性的，這樣，心外膜表面就產(chǎn)生一個極大的復極梯度。心外膜細胞動作電位穹隆丟失時，表現(xiàn)為ST段抬高，同時由于復極的非均一性，心外膜動作電位穹隆，可以傳遞到動作電位穹隆完全丟失且動作電位時呈明顯縮短的部位，造成局部重新激動并產(chǎn)生新的動作電位，即2相折返。2相折返引起的期前收縮常常落在T波的降支上，稱為R-on-T現(xiàn)象，可以轉(zhuǎn)化為多形性室性心動過速或心室顫動。因此，冠狀動脈介入治療后出現(xiàn)心室顫動，除了考慮介入并發(fā)癥外，還要考慮可能是心電不穩(wěn)定引起的心室顫動。