戴力輝 張 妍 林素玲 蔡建華 胡 云 俞 華 周維謹(jǐn) 車 焱△

1995年《母嬰保健法》〔1〕的制定及其在全國(guó)范圍內(nèi)的實(shí)施，在降低孕產(chǎn)婦及嬰幼兒死亡率和保障婦女兒童身心健康方面發(fā)揮了重要作用，尤其對(duì)推動(dòng)農(nóng)村和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的母嬰保健工作產(chǎn)生了重要影響。目前對(duì)母嬰保健工作的評(píng)價(jià)主要是將其作為婦幼保健和計(jì)劃生育工作的一部分，納入對(duì)基層相關(guān)工作的考核中，評(píng)價(jià)信息來(lái)源主要為基層機(jī)構(gòu)上報(bào)的數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)方法也主要以傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法為主。但以考核為目的的評(píng)價(jià)，其信息的真實(shí)性往往遭到質(zhì)疑，有研究表明，機(jī)構(gòu)上報(bào)的數(shù)據(jù)與農(nóng)村特別是貧困地區(qū)的實(shí)際情況差距懸殊〔2〕。本研究擬采用現(xiàn)代綜合評(píng)價(jià)方法，使用源于母嬰保健服務(wù)利用方的調(diào)查信息，從多個(gè)方面綜合反映農(nóng)村地區(qū)母嬰保健服務(wù)的利用情況及利用效果，對(duì)了解不同地區(qū)母嬰保健整體水平，分析母嬰保健工作的落實(shí)情況提供重要參考價(jià)值。

資料與方法

1.資料來(lái)源于國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“避孕節(jié)育和生殖健康適宜技術(shù)應(yīng)用研究”課題“避孕節(jié)育和生殖健康適宜技術(shù)選擇行為及其變化研究”對(duì)中國(guó)人口信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所在地區(qū)中8個(gè)縣農(nóng)村育齡人群的調(diào)查數(shù)據(jù)，調(diào)查對(duì)象和方法詳見(jiàn)文獻(xiàn)〔3〕

2.通過(guò)文獻(xiàn)研究及專家問(wèn)卷，并根據(jù)現(xiàn)有調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)際內(nèi)容，確定盡可能全面綜合反映母嬰保健工作現(xiàn)狀及其效果的各個(gè)方面指標(biāo)，根據(jù)數(shù)據(jù)特征構(gòu)造評(píng)價(jià)指標(biāo)，并確定指標(biāo)權(quán)重。

3.采用灰色關(guān)聯(lián)分析方法〔4〕，利用關(guān)聯(lián)度得出綜合評(píng)價(jià)值，以此為依據(jù)分析8個(gè)地區(qū)母嬰保健的總體情況及各方面水平。

結(jié)果與分析

1.樣本情況

本次共調(diào)查農(nóng)村已婚育齡女性10612人，農(nóng)村已婚育齡男性9788人，見(jiàn)表1。

表1 各地區(qū)已婚育齡被調(diào)查對(duì)象性別及構(gòu)成

2.母嬰保健綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究確定的母嬰保健水平評(píng)價(jià)指標(biāo)包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，11個(gè)二級(jí)指標(biāo)(如圖1)。其中，產(chǎn)前保健、住院分娩和產(chǎn)后保健主要反映母嬰保健服務(wù)的利用情況，母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒身體狀況則主要反映利用效果。

圖1 母嬰保健綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.權(quán)重的確定

各指標(biāo)權(quán)重根據(jù)專家調(diào)查結(jié)果，采用集值迭代法〔5〕計(jì)算得出(表2)。本研究共調(diào)查從事人口、計(jì)生、婦幼保健等相關(guān)工作的專家30名，其中業(yè)務(wù)專家23名，行政管理及其他專家7名;專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)平均23年，最短7年，最長(zhǎng)48年。

經(jīng)計(jì)算，五個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重大小依次為產(chǎn)前保健(0.31)、住院分娩(0.27)、產(chǎn)后保健(0.18)、母乳喂養(yǎng)(0.14)、出生缺陷(0.10)。

4.指標(biāo)值的無(wú)量綱化與同趨勢(shì)化處理

在綜合評(píng)價(jià)時(shí)，須將指標(biāo)同趨勢(shì)化，同時(shí)，為消除指標(biāo)的不可公度性，還應(yīng)將各評(píng)價(jià)指標(biāo)做無(wú)量綱化處理。

本研究采取將不同地區(qū)各指標(biāo)得分率作為相應(yīng)指標(biāo)值的方法，使各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化得分在0～1之間，以達(dá)到無(wú)量綱化的目的;指標(biāo)間同趨勢(shì)化的原則是:效益型指標(biāo)越大分值越高;成本型指標(biāo)越小分值越高;適度型指標(biāo)越接近某區(qū)間值分值越高。母嬰保健綜合指標(biāo)中，純母乳喂養(yǎng)為適度型指標(biāo)，出生缺陷下的二級(jí)指標(biāo)為成本型指標(biāo)，其余指標(biāo)均為效益型指標(biāo)。轉(zhuǎn)換方法如下:

(1)效益型及成本型指標(biāo)

若程度等級(jí)k=2，則二者分別為某現(xiàn)象發(fā)生率與未發(fā)生率指標(biāo)。

(2)適度型指標(biāo)

式中，［q1，q2］為指標(biāo) ui最佳區(qū)間，［m，M］為指標(biāo)的上下限。

通過(guò)上述轉(zhuǎn)換方法，將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理，其結(jié)果即為指標(biāo)值，指標(biāo)值越大則越優(yōu)，滿分為1(表2)。

表2 母嬰保健綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)(權(quán)重)及各地區(qū)指標(biāo)值

5.灰色綜合評(píng)價(jià)

灰色系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本思想是〔4〕:根據(jù)各比較數(shù)列構(gòu)成的曲線族，與參考數(shù)列構(gòu)成的曲線間的幾何相似程度來(lái)確定比較數(shù)列集與參考數(shù)列間的關(guān)聯(lián)度，比較數(shù)列構(gòu)成的曲線與參考數(shù)列構(gòu)成的曲線的幾何形狀越相似，其關(guān)聯(lián)度越大。

(1)確定參考數(shù)列

對(duì)各個(gè)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，首先制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)的選取遵循可比性和先進(jìn)性原則，本研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為各指標(biāo)最優(yōu)值，參考數(shù)列記為x0(j)。由于已將各指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范化處理，故參考數(shù)列為1的常數(shù)列。

(2)計(jì)算關(guān)聯(lián)度

為便于整體比較，將各個(gè)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)系數(shù)集中為一個(gè)值，即求其加權(quán)平均值作為關(guān)聯(lián)程度的數(shù)量表示，記關(guān)聯(lián)度為γi，其表達(dá)式為)，其中 wi為i指標(biāo)的權(quán)重。顯然，γi值越大，對(duì)應(yīng)的比較數(shù)列越接近參考數(shù)列。

(3)按一級(jí)指標(biāo)計(jì)算的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

各地區(qū)得分均較高的指標(biāo)是出生缺陷得分均在0.88以上，住院分娩除西部大英地區(qū)外得分均在0.86以上，其中有兩個(gè)地區(qū)為1分;得分均較低的是母乳喂養(yǎng)，除東部吳中地區(qū)外均在0.7分以下;產(chǎn)前保健與產(chǎn)后保健得分則呈現(xiàn)東、中、西部地區(qū)逐步遞減的趨勢(shì)(表3)。

表3 各地區(qū)一級(jí)指標(biāo)的灰色關(guān)聯(lián)綜合得分

(4)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

地區(qū)最高得分為0.94，最低0.68分;區(qū)域綜合得分情況:東部得分為0.9、中部為0.84，西部為0.73，見(jiàn)表4。

表4 東中西區(qū)域母嬰保健灰色綜合評(píng)價(jià)得分

討 論

1.母嬰保健綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)特點(diǎn)

母嬰保健綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)具有如下特點(diǎn):區(qū)域趨勢(shì)明顯、指標(biāo)值差異較大、指標(biāo)值均衡。所謂區(qū)域趨勢(shì)，表示指標(biāo)在東、中、西區(qū)域具有明顯的趨勢(shì);指標(biāo)值差異較大，即指標(biāo)值在地區(qū)之間差異較大;指標(biāo)值均衡則指該類指標(biāo)在各地水平相當(dāng)。

(1)區(qū)域趨勢(shì)型指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)中，產(chǎn)前檢查覆蓋、補(bǔ)葉酸與微量元素、丈夫參與等3個(gè)指標(biāo)均有區(qū)域趨勢(shì)，這3個(gè)指標(biāo)集中反映了產(chǎn)前保健情況，表現(xiàn)為東部較高，西部相對(duì)較低。產(chǎn)前保健是孕產(chǎn)期保健重要的組成部分，是對(duì)孕產(chǎn)婦的健康及促進(jìn)住院分娩，減少出生缺陷等方面起著重要作用。產(chǎn)前保健水平在東、中、西區(qū)域間依次遞減，鑒于區(qū)域間有較大的經(jīng)濟(jì)差異，可能產(chǎn)前保健水平與區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有一定的關(guān)聯(lián)性。

(2)指標(biāo)值差異較大型指標(biāo)

純母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后家訪屬于此類指標(biāo)。純母乳喂養(yǎng)最高分(0.83)出現(xiàn)在西部，最低分(0.33)屬中部，有0.5分之差;同在東部的兩個(gè)地區(qū)也有0.44的分差;中部的三個(gè)地區(qū)，最高分與最低分之差也達(dá)到0.45?？梢?jiàn)，純母乳喂養(yǎng)在同一區(qū)域的地區(qū)間水平存在較大差異。除了區(qū)域之間的經(jīng)濟(jì)水平差別可能造成不同地區(qū)純母乳喂養(yǎng)的水平差距外，還可能存在其他未知因素，有待進(jìn)一步研究。

產(chǎn)后家訪是另一個(gè)地區(qū)間差異較大型指標(biāo)。最高分在東部，最低分在西部，分差0.49;東、中、西的平均得分為0.95、0.92、0.64，呈現(xiàn)出一定的區(qū)域趨勢(shì)，且西部地區(qū)的產(chǎn)后家訪情況與東、中部相差懸殊。

(3)指標(biāo)值均衡型指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)中住院分娩、母乳喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、乙肝疫苗接種及出生缺陷均屬于此類。指標(biāo)值雖沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的區(qū)域趨勢(shì)，但得分最高的地區(qū)普遍都屬于東部地區(qū)，最低分則均落在西部地區(qū)。

3.綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

母嬰保健綜合評(píng)價(jià)值有明顯的區(qū)域趨勢(shì)，東、中、西部綜合評(píng)價(jià)得分依次遞減。從秩次看，秩次靠前的屬東部地區(qū)，秩次靠后的均在西部地區(qū)。

綜上可知，不同農(nóng)村地區(qū)母嬰保健綜合評(píng)價(jià)水平仍然存在差距，區(qū)域間水平也不均衡。鑒于東、中、西區(qū)域的經(jīng)濟(jì)狀況存在一定的差距，可以推測(cè)，母嬰保健水平與經(jīng)濟(jì)因素存在一定的關(guān)系。而對(duì)部分指標(biāo)分析可知，經(jīng)濟(jì)因素并非是影響母嬰保健水平的唯一因素，有待進(jìn)一步研究。

本研究綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)造基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，未能涵蓋所有母嬰保健內(nèi)容，外延性不足，如:產(chǎn)前保健是權(quán)重最大的一級(jí)指標(biāo)，其二級(jí)指標(biāo)未納入產(chǎn)檢次數(shù)，存在一定的不足。但該綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)涵蓋母嬰保健工作的重要環(huán)節(jié)，結(jié)果具有參考意義。

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