(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn)333000)

近年來，腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域得到較快發(fā)展，并逐漸改變了傳統(tǒng)婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療模式［1，2］。但腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)尚不能完全替代腹式子宮次全切除術(shù)，且有關(guān)術(shù)式選擇的指征目前尚無定論。2008年6～2010年6月，我們對351例子宮疾病患者分別行腹腔鏡下和腹式子宮次全切除術(shù)，現(xiàn)將其臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期擬行子宮次全切除術(shù)的子宮疾病患者351例，年齡30～62(42.5±5.2)歲，病程1個月～2 a。已婚321例、未婚30例，已生育301例、未生育50例，既往有手術(shù)史63例(主要為闌尾手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、附件手術(shù)以及剖宮產(chǎn)等)。手術(shù)指征為頑固性功能失調(diào)性子宮出血46例、子宮肌瘤176例、子宮腺肌病77例、子宮內(nèi)膜異位癥52例。術(shù)前均常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸癌，月經(jīng)不正常者術(shù)前行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變，排除有嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者。將351例患者隨機分為腹腔鏡組87例和開腹組264例，其一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組:采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)手術(shù)野皮膚消毒、鋪巾，置舉宮器，取臍或臍緣上下做長約1cm縱或橫切口，腹腔鏡套管穿刺形成氣腹(壓力14 mm-Hg)，探查肝、膽、腸管、大網(wǎng)膜［3］，有盆腔粘連者鈍性分離或電凝后銳性分離，無異常者改頭低足高位(30°)，于左右髂前上棘與臍連線中上1/3交點處穿刺，根據(jù)宮底高度及子宮形態(tài)，于下腹相應(yīng)部位放入5 mm或15 mm套管為左手鉗操作孔，放置手術(shù)操作器械;進(jìn)腹后雙極電凝鉗或PK刀電凝剪斷卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及雙側(cè)子宮圓韌帶，打開左側(cè)闊韌帶前后葉，雙極電凝剪開，同法處理對側(cè);剪開子宮闊韌帶前后葉及膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁疏松結(jié)締組織，暴露子宮動靜脈，雙極電凝子宮動靜脈，以0號強生可吸收線套扎宮頸峽部，同時取出舉宮器、收緊線圈、兩次打結(jié);置入子宮旋切器，螺旋器旋切子宮體部，保留子宮頸殘端約0.5cm，套扎宮頸，電凝止血，連續(xù)縫合盆腔前后壁腹膜包埋斷端;5%葡萄糖沖洗腹腔，取出器械，排凈CO2氣體，腹壁切口用4-0號微蕎線絲線縫合。開腹組:患者取膀胱截石位，采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉聯(lián)合腰麻，于恥骨聯(lián)合上2～3橫指做一橫切口行傳統(tǒng)腹式子宮次全切除術(shù)。腹腔鏡組和開腹組分別有3例和7例因卵巢囊腫行一側(cè)附件切除術(shù)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 觀察兩組鎮(zhèn)痛劑使用率、手術(shù)時間(T1)、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時間(T2)、下床活動時間(T3)、住院時間(T4)、并發(fā)癥發(fā)生情況(主要有皮下氣腫、感染、盆腔積液、腹壁血腫及陰道殘段出血等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)以±s表示、行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后一般情況 腹腔鏡組和開腹組鎮(zhèn)痛劑使用率分別為2.3%、69.7%，兩組比較P＜0.05;兩組其他術(shù)中、術(shù)后一般情況見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后一般情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后一般情況比較(±s)

組別 n T1(min) 術(shù)中出血量(ml) T2(d) T3(h) T4(d)腹腔鏡組87 132.6±12.8 93.5±25.3 22.6±3.8 21.6±5.1 4.4±1.2開腹組 264 76.2±11.2 135.7±30.2 32.5±5.2 64.8±9.3 7.6±2.4 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)盆腔積液3例、切口感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.6%(4/87);開腹組出現(xiàn)腹部傷口脂肪液化、繼發(fā)感染而延期愈合3例，盆腔積液20例、腹壁血腫5例、陰道殘段出血2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.3%(30/264)。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組(P＜0.05)。

3 討論

子宮次全切除術(shù)在切除病灶同時可最大限度保持陰道穹窿及宮頸的完整性［4］，同時可保護(hù)盆底承托力、不縮短陰道長度、術(shù)后不影響患者性生活，可滿足年輕患者要求保留宮頸的要求［5］。子宮次全切除術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)式為開腹手術(shù)，即腹式子宮次全切除術(shù)。近年研究顯示，腹腔鏡手術(shù)切口小、不受肥胖等因素的影響，且對腹腔的干擾較少、出血量少、創(chuàng)傷小，患者手術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短［6～8］。本研究顯示，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間長于開腹組，但住院時間、出血量、鎮(zhèn)痛劑使用率、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間及術(shù)后并發(fā)癥等方面顯著優(yōu)于開腹組。提示腹腔鏡子宮次全切除術(shù)手術(shù)時間雖長于開腹組，但可減少術(shù)中出血、降低鎮(zhèn)痛劑使用率及并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后肛門排氣時間及下床活動時間等。筆者體會，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是提高腹腔鏡手術(shù)安全性和療效的關(guān)鍵，對于過度肥胖及并發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，并盆腔粘連及子宮≥孕12周者不宜施行腹腔鏡手術(shù)。原因如下:盆腔粘連后局部解剖結(jié)構(gòu)不清，而腹腔鏡手術(shù)多用電凝及電切，有可能增加周圍器官的損傷;子宮過大除可增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時間外，尚可影響手術(shù)視野，增加并發(fā)癥發(fā)生幾率。隨操作水平提高和術(shù)式不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證有可能逐漸擴大［9］。

綜上所述，腹腔鏡下和腹式子宮次全切除術(shù)各有優(yōu)缺點，但前者具有創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點;臨床醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前綜合評估病情，選擇個體化方案。

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