郭治

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054001）

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，盡管其發(fā)病率不斷下降，但死亡率仍然很高［1］。人們普遍接受的觀點(diǎn)是，施行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃術(shù)可以獲得更高的生存率。許多研究認(rèn)為，對(duì)有潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者施行根治性胃切除術(shù)的同時(shí)應(yīng)施行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，且當(dāng)切除淋巴結(jié)數(shù)量增加到25個(gè)時(shí)長(zhǎng)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)趨于減少。然而，目前少有文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)陰性胃癌患者施行根治性胃切除術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)切除多少淋巴結(jié)。因此，本回顧性研究的目的是評(píng)估淋巴結(jié)陰性胃癌患者中切除淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)預(yù)后的長(zhǎng)期影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1999年1月13 日至2006年12月8日791例診斷為原發(fā)性胃癌的患者于我院接受D2根治性手術(shù)治療，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者共有234例。施行胃切除術(shù)后無(wú)明顯可見的腫瘤組織（包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）殘留且斷端的組織學(xué)類型正常，被認(rèn)為手術(shù)有效。患者平均年齡（62.5±12.4）歲，其中男180例，女54例。從整塊標(biāo)本上仔細(xì)解剖下淋巴結(jié)，由?？漆t(yī)師根據(jù)日本胃癌分類對(duì)切除的淋巴結(jié)進(jìn)行分類［8］，病理證實(shí)所有切除的淋巴結(jié)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤平均大?。?.3±2.2）cm。根據(jù)患者原發(fā)性腫瘤的位置，83例上部腫瘤，44例中部腫瘤，107例下部腫瘤。根據(jù)日本胃癌分類，T1期76例，T2期64例，T3期68例，T4期26例。根據(jù)病理分級(jí)，分化型61例，未分化型173例。

1.2 手術(shù)方法及隨訪

110例患者施行全胃切除術(shù)，18例患者施行近端胃大部切除術(shù)，106例患者施行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。共對(duì)4 651個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行組織學(xué)檢查，每名患者切除淋巴結(jié)的中位數(shù)為22（6~48）個(gè)，平均（22.6±7.1）個(gè)。常規(guī)隨訪檢查包括體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括癌胚抗原和糖類抗原CA19-9的測(cè)定）、胸部X光、超聲或CT。早期（T1期）患者術(shù)后前2年每6個(gè)月隨訪1次，之后3年每年隨訪1次。進(jìn)展期（T2期或以上）患者，術(shù)后第一年每3個(gè)月隨訪1次，之后每6個(gè)月隨訪1次。所有存活的患者隨訪均超過(guò)5年。生存時(shí)間是從診斷時(shí)間到最后一次接觸或死亡的日期或收集的生存日期。共對(duì)219例患者進(jìn)行隨訪，隨訪率為93.6%。

1.3分組

所有患者根據(jù)切除淋巴結(jié)的數(shù)量分為以下5組：<15個(gè)淋巴結(jié)（20例），15~19個(gè)淋巴結(jié)（54例），20~24個(gè)淋巴結(jié)（70例），25~29個(gè)淋巴結(jié)（49例）和≥30個(gè)淋巴結(jié)（41例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)Kaplan-Meier法計(jì)算精確生存率；通過(guò)對(duì)數(shù)秩和檢驗(yàn)單因素比較組間的差異；使用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，對(duì)所有協(xié)變量進(jìn)行篩選；應(yīng)用Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)分析切除淋巴結(jié)數(shù)量與復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系；使用Logistic回歸模型分析淋巴結(jié)切除數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

患者的總體5年生存率為82.1%。影響5年生存率的因素有腫瘤大?。≒=0.031）、浸潤(rùn)深度（P=0.000）和淋巴結(jié)切除數(shù)目（P=0.000）。年齡（P=0.425）、性別（P=0.167）、腫瘤部位（P=0.433）、病理類型（P=0.645）和胃切除術(shù)的類型（P=0.643）對(duì)生存無(wú)顯著影響。見表1。

2.2 多因素分析結(jié)果

對(duì)單因素分析中可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，包括腫瘤大小、浸潤(rùn)深度和切除淋巴結(jié)數(shù)量，得到2個(gè)獨(dú)立的并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后因素：浸潤(rùn)深度（P=0.033）和淋巴結(jié)切除數(shù)量（P=0.000）。見表2。

表1 淋巴結(jié)陰性胃癌患者臨床病理因素的單因素分析

2.3 單因素生存分析切除淋巴結(jié)數(shù)目的影響

按照腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）進(jìn)行分組比較，結(jié)果表明隨著切除淋巴結(jié)數(shù)量的增加，5年生存率存在相當(dāng)大的差異，切除淋巴結(jié)數(shù)量多的患者可以獲得更高的生存率（表3）。

2.4 切除淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)復(fù)發(fā)率的影響

手術(shù)5年后68例患者影像學(xué)檢查出存在復(fù)發(fā)或再次接受手術(shù)?？倧?fù)發(fā)率為29.1%。其中30例患者發(fā)生腹膜復(fù)發(fā)，14例患者發(fā)生淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。最常見的血行轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的部位是肝臟（13例），其他的血行轉(zhuǎn)移方式包括骨轉(zhuǎn)移（6例）、肺轉(zhuǎn)移（4例）。不論是T1~T2組還是T3~T4組，切除淋巴結(jié)數(shù)量與復(fù)發(fā)率之間均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。見表4。

2.5 切除淋巴結(jié)數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的相關(guān)性

234例患者中27例（11.5%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中胰腺炎5例、吻合口漏4例、腹腔膿腫5例、術(shù)后腸梗阻1例、吻合口狹窄4例、反流性食管炎2例、胰瘺2例、肺炎4例。Logistic回歸分析顯示，切除淋巴結(jié)數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥率之間無(wú)顯著相關(guān)性（P=0.219）。

3 討論

人們普遍認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是接受手術(shù)治療的胃癌患者最重要的預(yù)后因素之一。Bruno等［2］指出，淋巴結(jié)陰性胃癌患者的臨床病理特征與早期胃癌患者相類似，同時(shí)他們認(rèn)為淋巴結(jié)陰性胃癌患者比淋巴結(jié)陽(yáng)性患者具有更好的預(yù)后。Wu等［3］的研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)陰性胃癌患者的5年生存率為89.5%。然而我們的研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)陰性胃癌患者的5年生存率為82.1%。唯一可能治愈胃癌的治療方法是合并整體淋巴結(jié)清掃術(shù)的根治性手術(shù)切除。D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可以提高存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者的長(zhǎng)期生存率，韓國(guó)和日本已經(jīng)將D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為淋巴結(jié)切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。D2淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅需要擴(kuò)大解剖的范圍，并且需要切除淋巴結(jié)數(shù)量不少于15個(gè)。

表2 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的多因素分析

切除淋巴結(jié)數(shù)量與術(shù)后病理分期及預(yù)后評(píng)估密切相關(guān)。Bouvier等［4］調(diào)查了749例胃癌患者，結(jié)果顯示當(dāng)檢查的淋巴結(jié)數(shù)量少于10個(gè)時(shí)病理報(bào)告的誤診率達(dá)到47.1%。所以他們認(rèn)為，檢查淋巴結(jié)數(shù)量過(guò)少時(shí)的分期是不可靠的。Karpeh等［5］調(diào)查了1 038例已接受胃切除術(shù)的胃癌患者，他們發(fā)現(xiàn)與切除淋巴結(jié)數(shù)量少于15個(gè)的胃癌患者相比，切除淋巴結(jié)數(shù)量大于15個(gè)的患者具有很大的生存優(yōu)勢(shì)。為了提高分期的準(zhǔn)確性，最少應(yīng)該檢查15個(gè)淋巴結(jié)。我們的研究中每個(gè)患者切除淋巴結(jié)數(shù)量的中位數(shù)是22個(gè)，平均（22.6±7.1）個(gè)。此外，切除淋巴結(jié)數(shù)量是最重要的預(yù)后指標(biāo)之一。我們的研究結(jié)果顯示，在具有相同浸潤(rùn)深度的胃癌患者中切除淋巴結(jié)數(shù)量越多生存率越高（P＜0.05）。淋巴結(jié)陰性胃癌患者的預(yù)后不佳，部分是因?yàn)榱馨徒Y(jié)微轉(zhuǎn)移，在經(jīng)過(guò)HE染色診斷無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者中大約有20%存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃有助于減少殘余腫瘤細(xì)胞的數(shù)量，從而使患者獲得更好的預(yù)后。

表3 根據(jù)浸潤(rùn)深度和切除淋巴結(jié)數(shù)量分層分析總體5年生存率

表4 切除淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率的影響

然而，淋巴結(jié)陰性胃癌患者是否需要施行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)并沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)。Giuliani等［6］建議對(duì)淋巴結(jié)陰性胃癌施行適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃術(shù)以保證最少切除23個(gè)淋巴結(jié)用于檢查，他們認(rèn)為這可以使鑒別預(yù)后因素更加準(zhǔn)確。根據(jù)切點(diǎn)分析的結(jié)果，為了使淋巴結(jié)陰性胃癌患者的生存評(píng)估更加準(zhǔn)確，我們建議在施行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，T1~T2期患者至少應(yīng)該切除15個(gè)淋巴結(jié)，T3~T4期患者至少應(yīng)該切除20個(gè)淋巴結(jié)。

為了改善預(yù)后，我們采用了早期診斷、根治性手術(shù)和輔助治療等手段。但是由于復(fù)發(fā)的原因，胃癌的死亡率仍然很高。大約5%的早期胃癌患者和50%的進(jìn)展期胃癌患者死于復(fù)發(fā)。一項(xiàng)日本的大型隨訪數(shù)據(jù)顯示，共有14 000例胃癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)，根治性切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為25.6%，這可能是因?yàn)榈谝淮问中g(shù)時(shí)切除的范圍（包括胃切除術(shù)的范圍和淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍）不夠。一項(xiàng)荷蘭胃癌的隨機(jī)研究將D1和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示施行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)的胃癌患者的局部復(fù)發(fā)率明顯降低。施行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)后有36%的胃癌患者死于局部復(fù)發(fā)，而施行D2巴結(jié)清掃術(shù)后只有25%的胃癌患者死于局部復(fù)發(fā)（P＜0.05）。我們的研究結(jié)果顯示，術(shù)后5年總復(fù)發(fā)率為29.1%。Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，切除淋巴結(jié)數(shù)量與復(fù)發(fā)率之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。我們觀察到切除淋巴結(jié)數(shù)量多的患者復(fù)發(fā)率低，這提示充分的淋巴結(jié)清掃術(shù)可以有效的減少殘余腫瘤細(xì)胞的數(shù)量。Zilberstein等［7］發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者與未發(fā)生并發(fā)癥的患者比較平均切除淋巴結(jié)的數(shù)量無(wú)明顯差別。他們認(rèn)為，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)并不會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的升高。這些升高的比率更可能與胃切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)水平和術(shù)后并發(fā)癥的管理經(jīng)驗(yàn)存在正相關(guān)關(guān)系。我們的研究中，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.5%，切除淋巴結(jié)的數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。因此，我們認(rèn)為由專門的外科小組施行適當(dāng)增加切除淋巴結(jié)數(shù)量的胃切除術(shù)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，對(duì)于淋巴結(jié)陰性胃癌建議施行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，以確保切除足夠數(shù)量的淋巴結(jié)，提高長(zhǎng)期生存率，降低復(fù)發(fā)。適當(dāng)增加切除淋巴結(jié)數(shù)量不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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