郭風(fēng)蓮 (浙江桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院 314501)

隨著剖宮產(chǎn)率的增高，再次剖宮產(chǎn)的孕婦也逐漸增多[1]。選取2002年7月至2009年6月于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)后，再次行剖宮產(chǎn)術(shù)患者312例，現(xiàn)結(jié)合臨床資料分析首次剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 此期間在我院行首次剖宮產(chǎn)術(shù)1645例，再次剖宮產(chǎn)術(shù)312例,再次剖宮產(chǎn)指征均為瘢痕子宮。按第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式將312例分為兩組，新式剖宮產(chǎn)術(shù)127例(A組)，子宮下段剖宮產(chǎn)185例(B組)。A組:年齡23～41歲，平均(26.5±7.9)歲；首次有剖宮產(chǎn)指征71例(55.9%)，社會(huì)因素56例(44.1%);兩次剖宮產(chǎn)間隔(5.3±1.7)年。B組:年齡25～40歲，平均(28.2±9.3)歲；首次有剖宮產(chǎn)指征102例(55.1%)，社會(huì)因素83例(44.9%);兩次剖宮產(chǎn)間隔(5.9±2.0)年。兩組剖宮產(chǎn)者在平均年齡、剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成、兩次剖宮產(chǎn)平均間隔時(shí)間等方面接近。

1.2 方法 兩組均采用持續(xù)硬膜外麻醉。根據(jù)前次剖宮產(chǎn)術(shù)切口及瘢痕情況選擇切口，采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)。腹壁切口均用可吸收縫線皮內(nèi)縫合。術(shù)中胎兒娩出后常規(guī)予縮宮素20U加入補(bǔ)液中靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組平均手術(shù)時(shí)間、開(kāi)腹時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、腹膜粘連程度、住院天數(shù)等情況。腹膜粘連程度：切口與網(wǎng)膜少許粘連，分離無(wú)出血或無(wú)粘連為輕度；切口與網(wǎng)膜、膀胱、腹壁部分粘連，分離出血少為中度；切口與網(wǎng)膜、膀胱、腹壁、腸管廣泛粘連，腹腔近封閉，分離困難、出血多為重度[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較(表1)A組在手術(shù)時(shí)間、開(kāi)腹時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院天數(shù)比較，明顯少于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組腹膜粘連情況比較 A組127例中，無(wú)粘連76例(59.8%)，輕度粘連37例(29.1%)，中度粘連7例(5.5%)，重度粘連7例(5.5%);B組185例中，無(wú)粘連64例(34.6%)，輕度粘連68例(36.8%)，中度粘連19例(10.3%)，重度粘連34例(18.4%)。A組腹膜粘連發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝19.41，P<0.01)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 A、B兩組再次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染率接近，分別為4.7%(6/127)、8.1%(15/185)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.37，P＞0.05)。

3 討論

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展及社會(huì)觀念等諸因素的影響，有些孕婦因怕疼痛、擔(dān)心孩子不安全、對(duì)陰道分娩失去信心和耐心，醫(yī)患關(guān)系緊張，孕婦和家屬因迷信而挑選良辰吉日等，導(dǎo)致社會(huì)因素成為剖宮產(chǎn)的主要因素之一。本組社會(huì)因素剖宮產(chǎn)所占百分比高于40%。選擇合適的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，尤其是對(duì)有可能再次手術(shù)的產(chǎn)婦很重要。目前子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是應(yīng)用最為廣泛的剖宮產(chǎn)術(shù)式，也是比較理想的手術(shù)方式；新式剖宮產(chǎn)術(shù)有手術(shù)時(shí)間短、出血少、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，也逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。

新式剖宮產(chǎn)術(shù)開(kāi)腹時(shí)對(duì)腹壁、皮膚、皮下脂肪、筋膜及腹直肌采取撕拉的方法，使行走于其中的血管、神經(jīng)借助于本身的彈性完整地保留下來(lái)，組織損傷小[3];由于不縫合腹膜，可以減少腹膜邊緣缺血壞死及炎癥反應(yīng)從而降低了粘連的發(fā)生率，不縫合腹膜術(shù)后無(wú)張力減輕了術(shù)后切口疼痛的程度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了感染機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果，新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)組手術(shù)時(shí)間、開(kāi)腹時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)和腹膜粘連情況均優(yōu)于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)?？赡芤?yàn)樾率狡蕦m產(chǎn)術(shù)后再次手術(shù)，其腹壁切口瘢痕纖細(xì)，再次手術(shù)時(shí)不需切除原瘢痕，切口與皮紋方向一致，組織損傷小，省去術(shù)中結(jié)扎止血，子宮全層縫合，不縫合腹膜，減少異物反應(yīng)和粘連，關(guān)腹時(shí)皮下組織僅縫合2～3針，皮內(nèi)用可吸收線縫合有利于切口愈合，減少瘢痕形成。但新式剖宮產(chǎn)術(shù)也存在不足：①對(duì)麻醉要求高，如果麻醉效果不好造成腹直肌緊張而導(dǎo)致娩胎頭困難；②對(duì)術(shù)者要求相對(duì)高，若操作不熟練撕開(kāi)腹直肌時(shí)容易損傷腹直肌下方的血管；③術(shù)中出現(xiàn)特殊情況不能延長(zhǎng)切口。結(jié)合本文觀察結(jié)果，筆者認(rèn)為對(duì)有可能行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，第一次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)盡量采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)；但無(wú)論何種剖宮產(chǎn)術(shù)都會(huì)有近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以致再次手術(shù)時(shí)，手術(shù)難度增加、風(fēng)險(xiǎn)增加，故臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率。

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較 （s）

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較 （s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)開(kāi)腹時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后排氣時(shí)間(h)住院天數(shù)(d)A組 127 43.7±8.2 9.1±2.2 230.0±20.7 20.4±2.8 5.2±2.1 B組 185 67.0±11.5 14.4±4.3 340.2±20.1 33.8±4.3 8.9±3.5 t，P 19.65, <0.01 12.79, <0.01 47.00, <0.01 30.90, <0.01 10.67, <0.01

[1]陳曉園,陳浮,曙光.傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)與新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)289例臨床分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(1):66-68.

[2]胡久瓊.兩種剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2009,24(18):2598-2599.

[3]張敏燕.不同術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次進(jìn)腹手術(shù)86例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(21):68-69.