李香玲， 趙學(xué)蘭， 王炎強(qiáng)， 郭 民， 王樹慶， 陳 鵬

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東濰坊 261031;2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，山東濰坊 261031)

腎性貧血(RA)是慢性腎臟病發(fā)展階段中常見的并發(fā)癥，RA的糾正是評價(jià)其生存時(shí)間與生存質(zhì)量的重要指標(biāo)。已證實(shí)rHuEPO替代治療，療效確切，但因受其醫(yī)療費(fèi)用、劑量個(gè)體差異、EPO低反應(yīng)性等諸多因素影響;且存在高血壓、癲癇、栓塞、醫(yī)源性純紅再障等不良反應(yīng)，難以取得良好的風(fēng)險(xiǎn)/效益。為此，我們根據(jù)中醫(yī)理論采用益腎補(bǔ)氣活血方加中藥灌腸聯(lián)合rHuEPO標(biāo)本兼治從不同途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)治療腎性貧血，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 選用2008年1月～2010年1月在我院住院的慢性腎功能不全伴貧血的患者75例，男 39例、女 36例，年齡 26～74歲，平均(46.72±11.45)歲，其原發(fā)病中慢性腎炎27例，糖尿病腎病14例，高血壓腎損害12例，IgA腎病8例，紫癜性腎炎6例，慢性腎盂腎炎5例，藥物性腎損害3例。隨機(jī)分為治療組(38例)與對照組(37例)。兩組患者年齡、性別、病程、病因、貧血程度、腎功能情況，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選、排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎功能衰竭失代償期伴有貧血的非透析治療患者，按2002年美國國家腎臟病基金會(huì)的“腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)”(K/DOQI)分期達(dá)第3～5期，GFR＜60 mL/min/1.73m2，Scr高于正常，Hb≤90g/L，Hct≤30%。排除標(biāo)準(zhǔn):1月內(nèi)用過rHuEPO及中藥湯劑或治療腎病的中成藥者;2周內(nèi)有輸血史者;存在急、慢性失血或正在接受激素、細(xì)胞毒或其它影響紅細(xì)胞藥物治療者(鐵劑、葉酸及維生素B12除外);難治性高血壓者;嚴(yán)重營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂者;有出血及明顯出血傾向者;存在嚴(yán)重心肺功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、腫瘤、肝病者;有急慢性感染或自身免疫疾病者;治療過程中未能完成療程或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。

1.3 治療方案 所有患者予腎病飲食，控制血壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，鐵劑、葉酸及維生素B12等綜合治療。對照組給予rHuEPO(沈陽三生制藥股份有限公司)皮下注射，劑量為80～120 u/(Kg·周)，分2次注射，連續(xù)8周。治療組在此基礎(chǔ)上予內(nèi)服中藥及中藥灌腸。(1)內(nèi)服藥:山藥20 g，枸杞15 g，菟絲子15 g，丹參15 g，黨參15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸 10 g，桃仁 12 g，紅花 10 g，川芎 12 g，熟地 15 g，白芍10 g，益母草20 g，甘草8 g。隨癥加減，15劑為1療程。(2)灌腸藥:生大黃(后下)60 g，生龍骨30 g，煅牡蠣30 g，蒲公英30 g，槐米30 g。濃煎成250 mL，加入利多卡因5 mL，先清空腸道，臀部與床面成45°，選用14～16號(hào)細(xì)肛管，插入肛門25～30 cm，在30 min左右滴完。灌腸液溫度37～38℃，在腸道保留不少于1 h。每晚1次，10 d為1個(gè)療程，間隔3～5 d后進(jìn)行第2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候:治療前、后分別觀察患者的癥狀、體征，包括倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰膝酸軟、畏寒肢冷、頭暈、惡心、嘔吐、水腫等，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)，將癥狀分級量化，每項(xiàng)以無、輕、中、重分別計(jì)0分、1分、2分、3分，以計(jì)分方法反映治療前后癥狀改善情況。實(shí)驗(yàn)室檢測包括血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞比容(Hct)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比(Ret%)、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)、血清鐵蛋白(SF)，計(jì)算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 (TS%)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療期間或結(jié)束后，Hb上升≥30g/L和(或)Hct上升≥0.1，或Hb達(dá)到100g/L或Hct達(dá)0.3，貧血癥狀改善;有效:治療結(jié)束后Hb上升≥15g/L和(或)Hct上升≥0.05，貧血癥狀改善;無效:上述指標(biāo)無變化或惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所得數(shù)據(jù)均以±s表示，定量資料行t檢驗(yàn)，各組間的計(jì)數(shù)資料比較用χ2驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組38例，顯效11例，有效23例，無效4例，總有效率為89.5%。對照組37例顯效10例，有效17例，無效10例，總有效率為73%。治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分變化 治療組治療前后積分為(12.14±2.36)、(5.37±1.62)，差異有顯著性(P＜0.01)。對照組治療前后積分為(11.92±1.96)、(10.74±1.83)，無明顯差異(P＞0.05)。治療后組間比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P＜0.01)。

2.3 兩組血液學(xué)指標(biāo)比較 兩組RBC、Hb、Hct、Ret明顯上升，與治療前比較，差異有顯著性(P＜0.05);兩組間治療后比較，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較，▲P＜0.05，與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 RBC/(1012/L) Hb/(g/L) Hct/(vol%) Ret/%治療組 治療前2.22±0.32 68.12±10.21 20.84±3.82 0.78±0.45治療后 3.58±0.76▲* 94.85±12.69▲* 34.64±5.27▲* 1.65±0.73▲*對照組 治療前 2.23±0.34 67.89±10.34 21.21±3.79 0.79±0.40治療后 3.14±0.54▲ 82.38±11.90▲ 27.38±5.87▲ 1.41±0.58▲

2.4 兩組鐵代謝、肝腎功指標(biāo)比較 治療后兩組sTfR、SF、TS均較治療前升高(P＜0.05);兩組間治療后比較，差異有顯著性(P＜0.05)。治療組治療后BUN、SCr明顯下降，ALB明顯上升，與治療前比較，差異有顯著性(P＜0.05)，兩組間治療后相比有顯著差異(P＜0.05)。對照組BUN、SCr、ALB治療前后無明顯差異(P＞0.05)，兩組ALT、AST均無明顯變化(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組鐵代謝、肝腎功指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組鐵代謝、肝腎功指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較，▲P＜0.05，與對照組治療后比較，*P＜0.05。

治療組對照組治療前 治療后 治療前 治療后sTfR/(μg/L) 1 185.62±114.82 1 755.26±256.35▲* 1 178.72±119.76 1 532.85±247.12指標(biāo)▲SF/(μg/L) 315.74±196.67 529.84±185.34▲* 309.84±205.67 486.79±196.83▲TS/(%) 17.65±8.93 26.31±10.85▲* 18.82±7.31 23.86±11.89▲Scr/(μmol/L) 463.58±172.62 382.86±160.34▲* 462.86±174.12 464.13±176.86 BUN/(mmol/L) 22.42±7.56 17.85±6.94▲* 21.93±7.78 22.65±6.96 Alb/(g/L) 31.36±2.74 39.54±3.67▲* 32.82±2.96 34.12±2.83 ALT/(U/L) 18.21±15.63 17.65±14.74 17.95±16.26 16.47±14.52 AST/(U/L) 20.83±13.94 21.12±12.35 20.62±13.39 21.47±14.81

3 討論

腎性貧血主要因EPO分泌不足及毒素對骨髓造血系統(tǒng)抑制、紅細(xì)胞代謝異常、造血原料不足、微炎癥等多因素相關(guān)。本病屬于中醫(yī)“虛勞、水腫、血虛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)為其病機(jī)，本虛以脾腎虛衰，氣血生化乏源，腎精骨乏，精血不能互生，導(dǎo)致氣血雙虛;標(biāo)實(shí)以臟腑虛敗，濕濁瘀阻，虛實(shí)錯(cuò)雜，互為因果，惡性循環(huán)［1－2］。治療以補(bǔ)腎健脾益氣活血，兼顧化濁泄瘀，宏觀辨證施治，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，虛實(shí)并進(jìn)，氣血并重，因時(shí)因人而宜為原則［1－3］。方中山藥、枸杞、菟絲子滋補(bǔ)腎氣、固精填髓、以滋養(yǎng)升血之源;桃紅四物湯加黃芪、當(dāng)歸、丹參益母草等活血補(bǔ)血通絡(luò)、祛瘀生新、益氣化濕、養(yǎng)血升陽健運(yùn)腎脾、固表益衛(wèi);甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。灌腸方中大黃通腑泄?jié)?、消腫解毒、活血化瘀;龍骨牡蠣收斂固澀、軟堅(jiān)散結(jié);槐米、蒲公英清熱解毒、利濕祛瘀［1－5］。

現(xiàn)代研究表明:黃芪丹參、川芎增加血中EPO水平，改善其低反應(yīng)性，強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管降壓改善微循環(huán)，促使代謝毒素的排除，抗氧化、清除自由基、減輕炎細(xì)胞侵潤，從而減輕腎臟纖維化、保護(hù)殘余腎功能，延緩疾病的進(jìn)展［6－8］。此外黃芪改善造血微環(huán)境，促使紅系各類血細(xì)胞的生成發(fā)育，降低尿蛋白作用。與當(dāng)歸合用可促進(jìn)ALB的合成，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。丹參、川芎抗凝降脂、抗血栓形成、改善消化道癥狀［7－10］。桃紅四物湯［4］、熟地、枸杞、黨參等，增強(qiáng)機(jī)體造血功能，促使造血干細(xì)胞增殖分化及Hb、Ret等血液有形成分的增加。中藥灌腸模仿腹膜透析原理，通過彌散超濾作用，促進(jìn)毒素排泄。方中大黃減少BUN、SCr等毒素的合成，促使其排泄，改善殘余腎小球高代謝狀態(tài)，抑制促炎因子及炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，抑制腎小球系膜細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞增生硬化，改善脂質(zhì)代謝、糾正鈣磷代謝異常，利尿、抗凝、調(diào)節(jié)免疫的功能［5］。龍骨、牡蠣提高腸道滲透壓降低毛細(xì)血管通透性，增加灌腸液保留時(shí)間，減少大黃的副作用。

本研究表明益腎補(bǔ)氣活血方加中藥灌腸聯(lián)合rHuEPO治療腎性貧血療效顯著，其總有效率、中醫(yī)癥候積分、紅系等客觀指標(biāo)及腎功能改善方面明顯優(yōu)于對照組。且副作用少，降低毒素水平，改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少EPO用量，縮短Hb、Hct達(dá)標(biāo)時(shí)間，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展，提供了新研究思路，值得臨床推廣使用。由于本研究例數(shù)少、所查項(xiàng)目有限，尚需進(jìn)一步探討。

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