鐘球 尹建軍 錢明 周琳 陳濤 李建偉 黃桂清 蔣莉

(廣東省結(jié)核病防治研究所 廣州 510630)

廣東省結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查研究

鐘球 尹建軍 錢明 周琳 陳濤 李建偉 黃桂清 蔣莉

(廣東省結(jié)核病防治研究所 廣州 510630)

目的全面了解全省耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀和特點(diǎn),為制定和完善防控措施提供依據(jù)>。方法通過二階段隨機(jī)抽樣方法在全省抽取涂陽肺結(jié)核病例樣本。以調(diào)查問卷獲取患者臨床信息,采用比例法對利福平(R)、異煙肼(H)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、氧氟沙星(O)和卡那霉素(Km)等6種藥物進(jìn)行敏感性檢測>。結(jié)果(1)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染45例,占全部培陽病例的2.2%,其中初治為28例,復(fù)治17例。(2)全省總耐藥率為16.4%,繼發(fā)耐藥率(22.5%)高于原發(fā)耐藥率(14.1%)(χ2=17.9,P＜0.01);耐多藥率達(dá)到4.9%,繼發(fā)耐多藥率(8.2%)高于原發(fā)耐多藥率(3.6%)(χ2=13.6,P＜0.01);28.9%的耐多藥為廣泛耐藥,廣泛耐藥率達(dá)1.4%。(3)與1998年相比,全省涂陽肺結(jié)核總耐藥率和總耐多藥率分別下降16.2%和23.3%。(4)通過6種藥物的藥敏檢測,共計(jì)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病耐藥譜型35種,包括單耐藥5種、多耐藥19種、耐多藥12種(含廣泛耐藥2種)>。結(jié)論(1)廣東省耐藥結(jié)核病疫情總體呈現(xiàn)下降趨勢,但耐藥疫情仍然較重,面臨耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核病的挑戰(zhàn)。(2)結(jié)核病耐藥譜呈多態(tài)性和復(fù)雜性,需采取更全面、更積極的干預(yù)措施遏制耐藥結(jié)核病疫情。

結(jié)核,肺; 抗藥性,細(xì)菌; 問卷調(diào)查; 廣東省

我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,據(jù)世界衛(wèi)生組織《全球結(jié)核病控制2010年報》估算,我國結(jié)核病年發(fā)患者數(shù)僅次于印度,據(jù)世界第2位,而耐多藥結(jié)核病患者數(shù)居世界首位[1]。近期完成的全國首次結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示,我國涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率達(dá)到37.79%,總耐多藥(MDR-TB)率為8.32%,據(jù)此估算我國每年新發(fā)耐藥結(jié)核病患者約56萬例,耐多藥肺結(jié)核患者12萬例[2]。可見,耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和流行已經(jīng)成為當(dāng)前我國結(jié)核病控制工作面臨的一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

廣東省是全國承擔(dān)結(jié)核病控制任務(wù)較重的省份之一,耐藥結(jié)核病的防控將直接影響全省結(jié)核病防治工作成效。為全面了解全省耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀和特點(diǎn),為制定和完善更具針對性的防控措施提供科學(xué)依據(jù),廣東省于2009—2010年開展了“廣東省結(jié)核病耐藥基線調(diào)查”。本次調(diào)查從調(diào)查問卷到菌株的藥敏檢測均嚴(yán)格參照全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和方法,保證了調(diào)查質(zhì)量和結(jié)果的科學(xué)性。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 抽樣和選點(diǎn) 本次全省基線調(diào)查采用二階段隨機(jī)抽樣方法,樣本量計(jì)算過程按有限總體估算。主要參數(shù)包括：估計(jì)的利福平耐藥率(P),初治為7.1%,復(fù)治為19.9%;精確度(d),初治耐藥率按±2%計(jì)算,復(fù)治耐藥率按±4%計(jì)算;可信度按95%計(jì)算,=1.96;設(shè)計(jì)效應(yīng)(deff)按2計(jì)算。

公式中N為廣東省2004年和2005年新涂陽患者數(shù)的平均數(shù)或復(fù)治涂陽患者數(shù)的平均數(shù),據(jù)此計(jì)算所需樣本量為1934例。考慮采樣、運(yùn)輸、實(shí)驗(yàn)室無檢測結(jié)果等因素使有效樣本量降低,本調(diào)查按照15%無應(yīng)答率擴(kuò)大樣本量,最終確定為2275例,包括初治涂陽1456例,復(fù)治涂陽819例。按每個調(diào)查點(diǎn)入選約49例初治涂陽病例計(jì)算,所需調(diào)查點(diǎn)數(shù)約為30個(1456/49≈30)。每個調(diào)查點(diǎn)納入初治涂陽患者49例,復(fù)治涂陽患者28例。以縣為初級單位,按照樣本容量比例概率抽樣(PPS)方法抽取30個縣(區(qū)),每個初級抽樣單位連續(xù)收集新發(fā)涂陽患者49例,復(fù)治涂陽患者28例進(jìn)行調(diào)查,若初級抽樣單位新發(fā)涂陽患者數(shù)不足49例,可選臨近初級抽樣單位向下合并。

1.1.2 患者納入 自2009年1月至2010年3月,各調(diào)查點(diǎn)連續(xù)選取49例新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者,復(fù)治涂陽患者同時納入。對納入調(diào)查的涂陽患者在按照國家結(jié)核病防治規(guī)劃的要求進(jìn)行常規(guī)登記、分類、報告和治療管理的同時,按照調(diào)查要求填寫相關(guān)表格并對其痰標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)、藥敏檢測。各調(diào)查點(diǎn)納入的初治涂陽肺結(jié)核患者達(dá)49例,即可停止初治涂陽患者的納入,復(fù)治患者納入不足28例,則繼續(xù)納入復(fù)治患者至28例止,或?qū)⒒颊呒{入時間延長至2010年3月。2010年3月31日,各調(diào)查點(diǎn)全部停止患者納入。

1.2 方法

1.2.1 患者資料收集 通過問卷調(diào)查收集結(jié)核病患者基本臨床信息。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室藥敏檢測 痰涂片檢查遵照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃-痰涂片鏡檢室間質(zhì)量保證手冊》執(zhí)行[3];痰培養(yǎng)均采用省參比實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一提供的酸性羅氏培養(yǎng)基,藥物敏感性測定采用比例法,檢測藥物包括：利福平(R)、異煙肼(H)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)、氧氟沙星(Ofx)和卡那霉素(Km)。菌種鑒定采用對硝基苯甲酸(PNB)和鑒別羅氏培養(yǎng)基(TCH)。

1.2.3 質(zhì)量控制 制定基線調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施手冊,并對調(diào)查全過程施行省、市兩級督導(dǎo);省參比實(shí)驗(yàn)室對各調(diào)查點(diǎn)的痰涂片和痰培養(yǎng)開展質(zhì)控并直接負(fù)責(zé)全部分離菌株的藥敏試驗(yàn)和菌種初步鑒定。廣東省參比實(shí)驗(yàn)室在調(diào)查期間同時接受香港跨國參比實(shí)驗(yàn)室和國家參比實(shí)驗(yàn)室的藥敏試驗(yàn)熟練度測試,一線和二線各種抗結(jié)核藥物敏感度試驗(yàn)熟練度測試結(jié)果符合率均在90%以上,保證了藥敏結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)采取平行雙錄入,對數(shù)據(jù)一致性進(jìn)行核對。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入采用Epidata軟件,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過SPSS 17.0完成。

2 結(jié)果

2.1 涂陽肺結(jié)核患者納入情況 本次調(diào)查30個調(diào)查點(diǎn)共納入肺結(jié)核患者2023例,其中初治涂陽肺結(jié)核患者1455例,復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者568例?；颊哒{(diào)查總體完成率達(dá)到88.9%。納入調(diào)查的涂陽患者中,非結(jié)核分枝桿菌感染率為2.2%,復(fù)治患者非結(jié)核分枝桿菌感染率(3.0%)略高于初治(1.9%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.6,P=0.20)。因菌株污染、培養(yǎng)陰性或傳代不成功而無法進(jìn)行耐藥分析占13.8%,最終納入耐藥分析 1699例,包括男性1268例,女性 431例,平均年齡(46.4±17.6)歲,見表1。

2.2 耐藥情況

2.2.1 不同耐藥類型的總體情況 本次耐藥基線調(diào)查根據(jù)耐藥譜情況,將耐藥分為3類：單耐藥、多耐藥、耐多藥,其中耐多藥含廣泛耐藥(XDR-TB)。

單耐藥：對1種抗結(jié)核藥物耐藥。

多耐藥：對2種或2種以上抗結(jié)核藥物耐藥,同時對異煙肼和利福平耐藥者除外。

耐多藥：至少對異煙肼和利福平耐藥。

廣泛耐藥：在耐多藥的基礎(chǔ)上,對任意一種氟喹諾酮類藥物及3種注射劑(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素)中任意一種耐藥。

結(jié)果顯示,調(diào)查菌株中總耐藥率為16.4%,復(fù)治涂陽總的耐藥率高于初治涂陽總耐藥率(χ2=17.9,P＜0.01)。總耐多藥率達(dá)到4.9%,其中復(fù)治耐多藥率顯著高于初治耐多藥率(χ2=13.6,P＜0.01)。本次調(diào)查共計(jì)發(fā)現(xiàn)廣泛耐藥 24例,其中23例對本次調(diào)查所有6種藥物耐藥,復(fù)治廣泛耐藥率略高于初治患者(χ2=2.3,P=0.13)。總的耐藥發(fā)生率和年齡組呈正相關(guān)(r=0.71,P＜0.01),性別組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.9,P=0.35)。各耐藥類型患者平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.3,P=0.08),見表 2。

2.2.2 對不同藥物的總體耐藥情況 初治涂陽患者中,不同藥物出現(xiàn)耐藥的頻率順序由高到低依次為：S、H、R、E、O 、Km 。復(fù)治涂陽患者中,對H 的耐藥率為最高,其后依次為S、R、E、O 、Km?？偰退幝首罡叩乃幬餅镾,達(dá)到10.7%。對二線抗結(jié)核藥物O和Km的耐藥率分別達(dá)到3.6%和2.1%。與初治涂陽組相比,復(fù)治涂陽組中對H(χ2=22.3,P＜0.01)、R(χ2=22.3,P ＜0.01)、E(χ2=7.5,P ＜0.01)耐藥較高 ;對 S(χ2=3.3,P=0.07)、Km(χ2=1.2,P=0.27)、O(χ2=2.7,P=0.10)等藥物耐藥率,復(fù)治涂陽組雖然略高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

2.2.3 本次耐藥基線調(diào)查結(jié)果與1998年全省耐藥監(jiān)測結(jié)果比較[4]本研究以涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率(含原發(fā)、繼發(fā))、耐多藥率(含原發(fā)、繼發(fā))為耐藥結(jié)核病疫情的指標(biāo)。對本次全省耐藥基線調(diào)查結(jié)果和1998年全省耐藥監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)目前各項(xiàng)指標(biāo)均較1998年有不同程度的降低,總耐藥率和總耐多藥率分別下降16.3%和23.4%,見表4。

2.3 不同耐藥類型耐藥譜 通過整理得到調(diào)查菌株對6種藥物的耐藥譜。共計(jì)有36種耐藥譜型,包括：單耐藥 5種、多耐藥19種、耐多藥12種。單耐藥中以S(53.2%)和H(31.7%)耐藥為主;多耐藥中以同時對 H和S耐藥最常見,達(dá)到38.6%;在83例耐多藥中,共計(jì)有 24例XDR,占耐多藥的28.9%,其中23例對全部6種調(diào)查藥物耐藥,在耐多藥耐藥譜中出現(xiàn)頻率最高,達(dá)到27.7%,僅對H和R同時耐藥者以24.1%位居其次,見表5。

表1 不同類型涂陽肺結(jié)核病例納入情況

表2 不同耐藥類型在初治與復(fù)治涂陽患者中的總體情況

表3 不同藥物在初治與復(fù)治涂陽患者中的耐藥情況

表4 2009年廣東省耐藥基線調(diào)查結(jié)果與1998年全省耐藥監(jiān)測結(jié)果比較

表5 不同耐藥類型在初治與復(fù)治涂陽患者中的耐藥譜

3 討論

本次全省耐藥基線調(diào)查從抽樣設(shè)計(jì)到實(shí)驗(yàn)室檢測,均采用與2007年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查相同的方法,共選點(diǎn)30個,1699例臨床分離菌株納入藥敏檢測。在藥敏檢測中,引入4種一線抗結(jié)核藥物和二線藥物Ofx、Km,調(diào)查藥物種類達(dá)到6種,是繼1998年我省參加WHO結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目以來,規(guī)模最大、內(nèi)容最全面的一次結(jié)核病耐藥性調(diào)查。

調(diào)查顯示,我省涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率和耐多藥率分別為16.4%、4.9%,均低于1998年全省耐藥監(jiān)測水平(分別為19.6%和6.4%)[4],也低于2007全國耐藥監(jiān)測結(jié)果(37.8%和8.3%)[2]。據(jù)此估算,參考2010年全省登記涂陽肺結(jié)核患者數(shù)(初治35 991例,復(fù)治4200例),我省每年將產(chǎn)生耐藥結(jié)核病6591(5908～7315)例,包括原發(fā)耐藥 5075(4355～5759)例、繼發(fā)耐藥 945(790～1105)例;產(chǎn)生耐多藥結(jié)核病 1969(1567～2371)例,包括原發(fā)耐多藥1296(936～1655)例、繼發(fā)耐多藥 344(239～424)例。由此可見,通過現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實(shí)施和不斷發(fā)展,我省耐藥結(jié)核病疫情較1998年減輕,低于目前全國耐藥水平。但由于患者基數(shù)大,耐藥、耐多藥患者絕對數(shù)較大,我省仍然面臨耐藥、耐多藥結(jié)核病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2006年WHO明確了XDR-TB定義以來,XDR-TB已成為全球結(jié)核病防治面臨的重要挑戰(zhàn)[5-6]。截至2010年7月,全球已經(jīng)有58個國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)并報告XDR-TB病例[1]。我國是耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一,據(jù)測算,全國每年產(chǎn)生XDRTB近1萬例,是我國結(jié)核病防治工作的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),我省XDR-TB患者比例高于全國流調(diào)結(jié)果(0.68%),達(dá)到1.4%,據(jù)此估算,全省每年將產(chǎn)生XDR-TB病例563(362～804)例。一般認(rèn)為,XDR-TB產(chǎn)生的原因是多方面的,包括診斷技術(shù)要求高,難以及時、準(zhǔn)確地診斷并開始治療;耐多藥結(jié)核病的治療周期長,藥品不良反應(yīng)較多,患者依從性差等因素造成的不規(guī)范抗結(jié)核治療[6-7]。由于我省二線抗結(jié)核藥物的藥敏檢測尚處于逐步推廣階段,目前缺乏早期相關(guān)資料,難以對其趨勢作出恰當(dāng)評估,但本次調(diào)查中原發(fā)XDR-TB的發(fā)生,意味著XDR-TB菌株已開始傳播,并可能對全省結(jié)核病疫情控制形成實(shí)際威脅。

本次調(diào)查的6種抗結(jié)核藥物,均存在不同程度耐藥現(xiàn)象?？偰退幥闆r顯示,除S耐藥率(10.7%)略高于1998年結(jié)果(9.3%)外,H、R等一線主要抗結(jié)核藥物,其總耐藥率較1998年的監(jiān)測結(jié)果(11.4%、7.1%)分別下降 1.3和1.8個百分點(diǎn)。H、R、E等一線藥物繼發(fā)耐藥較原發(fā)耐藥更為常見,可見既往抗結(jié)核治療史仍然是一線藥物產(chǎn)生耐藥的主要因素。此外,無論是初治或復(fù)治病例,均出現(xiàn)了對Ofx、Km耐藥疫情,可能與這2種藥物為廣譜抗生素,在臨床應(yīng)用廣泛有關(guān),但也不能排除臨床的不當(dāng)使用和耐藥菌株向密切接觸者的傳播。隨著結(jié)核菌耐藥種類增加和耐藥譜發(fā)展,可選擇的抗結(jié)核藥物愈顯不足,這成為MDR-TB、XDR-TB治療和疫情控制面臨的難題[6-8]。

本次調(diào)查菌株耐藥譜呈現(xiàn)出多態(tài)性和復(fù)雜性。單耐藥組除Km外,其他藥物均有單耐藥產(chǎn)生并以S、H耐藥為主;多耐藥組共出現(xiàn)19種耐藥組合,其中以HS組合為主;耐多藥組共出現(xiàn)12種組合,其中亦常見HS組合。因此,在制定耐藥結(jié)核病治療方案時,特別是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案時,應(yīng)充分考慮這2種藥物的耐藥疫情。事實(shí)上,復(fù)雜耐藥譜的出現(xiàn),一方面提示耐藥成因復(fù)雜、另一方面也在很大程度上提示標(biāo)準(zhǔn)化治療方案可能難以覆蓋足夠的耐藥譜型,存在人為擴(kuò)大耐藥譜的風(fēng)險。筆者建議,在醫(yī)療管理水平、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)良好的條件下,個體化治療方案應(yīng)成為耐藥結(jié)核病治療首選。此外,筆者發(fā)現(xiàn)耐藥疫情分布較分散且不平衡,各點(diǎn)耐藥率從6.8%到28.1%不等,但未見明顯聚集患者發(fā)生。

綜上所述,現(xiàn)代結(jié)核病控制策略在全省耐藥結(jié)核病疫情控制上作用顯著,但全省耐藥結(jié)核病的防治工作依然艱巨。不斷提高DOTS實(shí)施質(zhì)量,合理應(yīng)用一線、二線抗結(jié)核藥品,保證結(jié)核病患者及時獲得科學(xué)治療管理是控制耐藥結(jié)核病疫情發(fā)展的重要途徑。積極開展耐藥結(jié)核病的基礎(chǔ)、臨床研究,提高M(jìn)DR-TB、XDR-TB的診斷和治療管理水平是目前耐藥結(jié)核病防治的努力方向。此外,加速各級結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè),實(shí)現(xiàn)結(jié)核病耐藥監(jiān)測日?；?將有助于早期掌握耐藥結(jié)核病疫情的特點(diǎn)和變化,為及時采取干預(yù)措施、更有效地控制疫情奠定基礎(chǔ)。

[1]World Health Organization.Global tuberculosis control：WHO report 2010[R].WHO/HTM/TB/2010：5-7.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007—2008年)[R].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：23-49.

[3]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,中國疾病預(yù)防控制中心.痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊[S].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008：2-24.

[4]鐘球,錢明,李建偉,陳啟亮,卓文基,江勇,黃樹智,陳燕梅.廣東省WHO結(jié)核病耐藥監(jiān)測研究[J].中國防癆雜志,2001,23(1)：5-8.

[5]World Health Organization.Ex tensively drug-resistant tuberculosis(XDR-TB)：recommendations for prevention and control[J].Wkly Epidemiol Rec,2006,81(45)：430-432.

[6]Raviglione MC,Smith IM.XDR tuberculosis-implications for global public health[J].N Engl J Med,2007,356(7)：656-659.

[7]Hay del SE.Extensively drug-resistant tuberculosis：a sign of the times and an impetus for antimicrobial discovery[J].Pharmaceuticals(Basel),2010,3(7)：2268-2290.

[8]World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis-emergency update 2008[S].WHO/HTM/TB/2008,402：135-139.

Baseline investigation of tuberculosis drug-resistant of Guangdong province

Zhong Qiu,Yin Jianjun,Qian Ming,Zhou Lin,Chen Tao,Li Jianwei,Huang Guiqing,Jiang Li
(Anti-tuberculosis Institute of Guangdong Province,Guangzhou510630,China)

ObjectiveTo understand the prevalence and characteristic of drug-resistant tuberculosis(DR-TB)in Guangdong province in order to provide evidence base for strategy development.MethodsSmear positive PTB patients were sampled by two-stage random sampling methods.The clinical information of patients were collected through questionnaires and proportion methods were employed in drug susceptibility test(DST)for rifampicin,isoniazid,streptomycin,ethambutol,ofloxacin and kanamycin.Results1)This study found a total of 45 cases of non-tuberculous mycobacteria infection,accounting for 2.2%of all culture positive cases,among which 28 were new smear positive cases and 17 were retreatment cases.2)The total drug-resistant rate(DRR)were 16.4%,acquired DRR(22.5%)were higher than primary DRR(14.1%)(χ2=17.9,P ＜0.01).Multidrug-resistant rate(MDRR)were 4.9%,with higher acquired MDRR(8.2%)than primary MDRR(3.6%)(χ2=13.6,P＜0.01).28.9%of MDR-TB cases were proved to be extensively drugresistant tuberculosis(XDR-TB)which were 1.4%of total.3)Compared with that of 1998,the DRR and MDRR were decreased by 16.2%and 23.3%respectively so far.4)Through the DST of six drugs,35 types of drug-resistant spectrum were found including 5 types of single DR,19 types of poly-resistant and 12 types of MDR(including 2 types of XDR-TB).Conclusions1)Although the DR-TB epidemic showed a overall downward trend,Guangdong province still have a high burden of DR-TB and face the challenge from MDR-TB and XDR-TB.2)The polymorphism and complexity of the drug resistance spectrum calls for a more urgent and more comprehensive interventions against the prevalence of DR-TB in Guangdong province.

Tuberculosis,pulmonary; Drug resistance,bacterial; Questionnaires; Guangdong province

Zhong Qiu(gdtb_bg@vip.163.com)

鐘球(gdtb_bg@vip.163.com)

1.廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(C2008006).2.“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項(xiàng)(2008ZX10003-007)

2011-02-28)

(本文編輯：范永德)