王正敏

鰓瘺摘除術(shù)

頭頸部是鰓瘺的好發(fā)部位,尤其是耳前鰓瘺很常見。鰓瘺實(shí)際上是反襯鱗狀上皮分支的管形結(jié)構(gòu),常規(guī)的切除方法是將其管壁從周圍軟組織剝離取出的管周分離方法,并常在管內(nèi)注入甲紫等色素,以便術(shù)者識(shí)別。然而,管的外壁與其四周軟組織在外觀上并無明顯差別,可誤導(dǎo)手術(shù),導(dǎo)致鰓瘺組織遺留未凈,多次感染。若為耳道、耳輪腳或耳后部位的鰓瘺或鰓裂囊腫,管周分離方法還因追蹤瘺管誤傷莖乳孔下的面神經(jīng),并發(fā)周圍性面癱。

舌甲瘺管(囊腫)、咽旁鰓裂囊腫和高達(dá)顱底并與頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈相貼的先天性囊腫在手術(shù)時(shí)也遇到與耳前鰓瘺相類似的問題。

鰓瘺瘺道內(nèi)管壁的鱗狀上皮表層遠(yuǎn)比管壁周層容易識(shí)別。鱗狀上皮表層與皮膚相似,甚至也可有毛發(fā)。加上鱗狀上皮表面在光照下有銀屑物覆蓋,不會(huì)誤識(shí)。因此,與管周分離方法相反,可將管切開,順管腔內(nèi)易辨識(shí)的標(biāo)志鱗狀上皮操作。

1.1 手術(shù)方法

在鰓瘺瘺口周圍切開皮膚,作主干管周軟組織分離后縱向切開瘺管。在手術(shù)顯微鏡(或放大眼鏡 2～4倍)下,清晰識(shí)出其表皮面,從管內(nèi)外雙向察看,循管腔走向,作管周分離,遇分支出現(xiàn),可從管腔內(nèi)見到分支開口,猶如氣管鏡下看到支氣管或分支氣管開口,可進(jìn)一步深入,按上述方法繼續(xù)分離,直至出現(xiàn)盲端為止(圖 1)。

這一方法的要點(diǎn)是,循管腔縱向切開管壁,以鱗狀上皮表面作導(dǎo)向標(biāo)志,步步深入,切勿注入色素,以免污染管壁表皮,失去標(biāo)志。

在與神經(jīng)、血管相鄰時(shí),應(yīng)緊貼可識(shí)出的鱗狀上皮管壁(或囊壁),在兩者組織界面上進(jìn)行分離。

使用手術(shù)顯微鏡是手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn),尤其在分支細(xì)小時(shí),經(jīng)放大從管腔內(nèi)很易找到其開口。在有感染繼發(fā)瘢痕閉鎖時(shí),放大對(duì)象進(jìn)行操作,不僅容易識(shí)別組織,更可避免損傷周圍神經(jīng),尤其是耳后鰓瘺走向耳道及乳突尖深部時(shí),不會(huì)誤傷面神經(jīng)。

由于是切開管壁進(jìn)行,管內(nèi)污物和細(xì)菌會(huì)污染軟組織,手術(shù)時(shí)宜用稀釋抗生素沖洗,通常可用林可霉素(安瓿 1mL用 0.9%氯化鈉注射液稀釋 10～20倍)。

順便介紹,縫合時(shí),應(yīng)松弛周邊皮膚,同時(shí)縫合皮膚和皮下軟組織,以消滅皮下死腔。若有感染,應(yīng)放置引流條。

1.2 并發(fā)癥

1.2.1 血管損傷 與耳前鰓瘺相近的較大血管是顳淺動(dòng)脈。術(shù)中誤傷可出血較多,但多能結(jié)扎止住。結(jié)扎不牢靠可并發(fā)皮下血腫。出現(xiàn)這種情況應(yīng)開放傷口,重新結(jié)扎完善。血腫小的可用針抽吸后加壓包扎。

圖1.鰓瘺摘除手術(shù)示意圖

1.2.2 神經(jīng)損傷 鰓瘺瘺道深在耳道下壁之下,接近莖乳孔及面神經(jīng)。在兒童,瘺道壁可與面神經(jīng)相貼,誤傷面神經(jīng)潛在危險(xiǎn)性大。術(shù)后出現(xiàn)這情況,應(yīng)打開傷口查驗(yàn),及時(shí)作神經(jīng)修復(fù)。

外耳道成形術(shù)

外耳道成形術(shù)用于先天性耳閉鎖和后天性外耳道狹窄或閉鎖。有關(guān)先天性耳閉鎖手術(shù)詳見他章(見9.4),本章外耳道成形術(shù)的適應(yīng)證為后天性外耳道狹窄或閉鎖。

后天性外耳道狹窄或閉鎖的主要病因有灼傷(或化學(xué)傷)、顳骨骨折、炎癥、中耳乳突手術(shù)不當(dāng)、占位性病變(如骨纖維異常增生癥和腫瘤)等。占位性病變的治療重點(diǎn)在根治病灶和保護(hù)顱腔,外耳道會(huì)作為治療計(jì)劃一部分被切除而閉鎖(如中、外耳癌顳骨切除術(shù)),這類外耳道閉鎖也不屬于本外耳道成形術(shù)的適應(yīng)證。上述灼傷等病因所致的外耳道狹窄或閉鎖主要是外耳道皮膚被破壞代之以纖維組織增生形成瘢痕的結(jié)果。若涉及外耳道骨壁可有外傷所致的骨壁錯(cuò)位、塌陷或炎癥刺激并發(fā)的骨質(zhì)增生。這類外耳道狹窄或閉鎖是本節(jié)外耳道成形術(shù)的主要對(duì)象。

在多數(shù)情況下,上述病因所致的損害并不僅限于外耳道。像灼傷(或化學(xué)傷)破壞皮膚的面積及其深度有很大的隨意性,重者可遍及整個(gè)頭面或全身,輕則局限于外耳道或其他小范圍內(nèi)。顳骨骨折可涉及中耳、面神經(jīng)或迷路,炎癥可波及鼓膜、耳廓及耳道軟骨或骨組織。中耳乳突手術(shù)耳內(nèi)皮膚切口不當(dāng),撕傷耳道皮膚及繼發(fā)感染的醫(yī)源性不良結(jié)果也非罕見。所以,后天性外耳道狹窄或閉鎖常是上述病因所致?lián)p害一部分的后果或是伴發(fā)的并發(fā)癥。

2.1 后天性外耳道閉鎖或狹窄類型

不論閉鎖或狹窄的病因是什么,作為已造成的后果,按其范圍有外耳道軟骨段、外耳道骨性段和全外耳道 3種類型。

2.1.1 外耳道軟骨段狹窄或閉鎖 致?lián)p原因多為外傷、灼傷(或化學(xué)傷)及手術(shù)不當(dāng)。狹窄或閉鎖起自外耳道口,耳屏與耳甲粘連。外耳道可積存脫落上皮、耵聹或因繼發(fā)感染有膿液積存。病程長(zhǎng)達(dá)半年以上的多有膽脂瘤形成。CT檢查可顯示外耳道軟骨段狹窄或閉鎖,而骨段外耳道呈卵圓形膨大,骨壁被壓迫吸收變薄。聽力學(xué)檢查多為傳導(dǎo)性或混合性聽力減退。

2.1.2 外耳道骨性段狹窄或閉鎖 外耳道骨性段狹窄或閉鎖的病因以炎癥和顳骨骨折為主。此段骨折造成外耳道變淺,鼓膜與閉鎖處之間可有殘留皮膚的鱗狀上皮生成膽脂瘤而膨大,或全是纖維組織,與鼓膜粘連不能區(qū)分。

2.1.3 全外耳道狹窄或閉鎖 全外耳道狹窄或閉鎖是外耳道軟骨段和骨性段均狹窄或閉鎖。其原因同上,但程度嚴(yán)重,而且多伴有耳廓、中耳、顳頜關(guān)節(jié)甚至內(nèi)耳和面神經(jīng)損害。

2.2 手術(shù)治療(外耳道成形術(shù))

2.2.1 外耳道軟骨段耳道成形術(shù) 外耳道軟骨段狹窄或閉鎖耳道成形術(shù)由耳甲成形術(shù)和耳前(或耳后)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)兩部分組成。

1)耳甲成形術(shù) 沿原外耳道口后緣作與此相垂直的切口,直達(dá)外耳道骨性耳道口。切除相鄰?fù)舛揽诤蠓讲糠周浌?。所切軟骨呈半圓形。清除其周瘢痕,充分顯示骨性外耳道口,并將骨性外耳道內(nèi)堆積物(膽脂瘤、脫落上皮和耵聹等)徹底清除,顯露鼓膜。清除時(shí),勿損及外耳道骨性段皮膚。耳甲軟骨部分切除后,其表面皮膚可向內(nèi)翻轉(zhuǎn)覆蓋耳甲軟骨切除的邊緣。

若骨性外耳道天生較狹窄,宜同時(shí)作包括外耳道后壁的乳突切除,但保留鼓膜周圍骨結(jié)構(gòu),以維持鼓室腔完整。向外耳道開放的乳突腔可極大程度地?cái)U(kuò)大全外耳道。需注意的是乳突內(nèi)氣房務(wù)必用電鉆鉆頭磨盡。殘留氣房易感染,增生肉芽,術(shù)后滲液不止或反復(fù)滲液。所滲液體多為黏性、膿性分泌物。尤其是乳突尖氣房必須去盡,因術(shù)后外耳道皮膚可長(zhǎng)入乳突腔,乳突尖氣房被堵,日久生成膽固醇積液(膽固醇囊腫)或膽固醇肉芽腫。乳突尖膽固醇積液或肉芽腫可長(zhǎng)大頂起覆蓋其上的皮膚,引起悶脹不適感。

耳甲成形術(shù)對(duì)耳道口狹小程度輕的已足夠?qū)⒍揽诜艑?但耳道口十分狹小甚至閉鎖,單用耳甲成形術(shù)去重建軟骨段耳道,其殘存的皮膚是不敷用的。需加作皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),利用帶蒂皮瓣(瓣蒂可位居耳前或耳后)彌補(bǔ)耳道皮膚的不足。

2)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 通常多取耳前皮瓣。皮瓣長(zhǎng)度及寬度隨耳道狹窄程度而異。皮瓣的長(zhǎng)寬之比通常為3∶1～4∶1,決定所需寬度后,長(zhǎng)度隨之而定。皮瓣寬度取決于耳道口狹窄程度。耳道口愈狹窄,要求皮瓣愈寬,但通常不超過 1.0～1.2cm。這樣,長(zhǎng)度可為3.0～3.6cm或 4.0～4.8cm。

皮瓣盡可能帶皮下脂肪組織。皮下脂肪組織所含小血管垂直向上供血皮瓣。皮下脂肪組織修剪過多會(huì)影響皮瓣血運(yùn)。

耳前皮瓣從耳屏與耳輪腳之間皮膚切開區(qū)進(jìn)入耳道口及軟骨段耳道,覆蓋在耳道上壁及前壁無皮膚的創(chuàng)面上。皮瓣頭端深入到耳道內(nèi)與骨性耳道上壁及前壁皮膚相接。至此,包括乳突腔在內(nèi)的放大耳道已在耳道口后緣(耳甲成形后)、耳道上壁、耳道前壁被全厚皮膚覆蓋,所剩創(chuàng)面可能僅剩乳突腔及部分耳道下壁,換言之,耳道已具備足夠皮面,可形成大型開放耳道,并不致再度狹窄。

皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)完成后,可填入明膠海綿及含抗生素紗條或油紗條。

術(shù)后 2周可移去紗條,清除痂物。通常不需要放耳道擴(kuò)張管。

2.2.2 外耳道骨性段耳道成形術(shù) 外耳道骨性段狹窄若不嚴(yán)重,能保持原來骨性耳道直徑 1/3的可不必處理。因?yàn)楸容^小的骨性耳道不影響聲傳導(dǎo)及脫落上皮排出,只要軟骨段耳道保持原狀就行。但若骨性耳道很小,如同針眼或完全閉鎖,宜行手術(shù)。對(duì)閉鎖骨性耳道的耳道成形術(shù),手術(shù)關(guān)鍵是保存閉鎖區(qū)表面足夠多的皮膚,形成蒂部在外耳道前壁的皮瓣。

手術(shù)具體方法是,從耳道入路切開耳道閉鎖區(qū)與耳道后壁交界處的皮膚。將皮膚從其下纖維瘢痕組織用剪刀作銳性分離,達(dá)閉鎖區(qū)與耳道前壁交界處為止。清除閉鎖耳道內(nèi)全部瘢痕組織,至顯示鼓膜和耳道骨壁為止。將此帶蒂皮瓣回貼至耳道前壁骨面,盡可能覆蓋至鼓膜邊緣。若鼓膜已缺失或部分缺失,應(yīng)取筋膜作鼓膜成形術(shù)。為防止新形成鼓膜向外耳道外移,應(yīng)作筋膜錘骨柄內(nèi)側(cè)移植。

是否需同時(shí)作乳突切除術(shù),以形成包括骨性段耳道在內(nèi)的大耳道,可按骨性耳道大小,耳道前壁帶蒂皮瓣面積而定。骨性耳道太窄和帶蒂皮瓣面積不足的,宜同作乳突切除術(shù)。用明膠海綿及含抗生素紗條輕壓皮瓣及內(nèi)植筋膜。術(shù)后 2周將紗條清除并清理痂物,通常不需要放擴(kuò)張管。

2.2.3 全外耳道成形術(shù) 全外耳道狹窄有外耳道膽脂瘤形成應(yīng)作耳甲成形術(shù)和乳突切除術(shù)。狹窄輕的通常不需要作耳道皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),狹窄嚴(yán)重或全耳道閉鎖的應(yīng)加作耳道皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。耳前帶蒂皮瓣長(zhǎng)、寬宜足夠大,以覆蓋耳道軟骨段顯露的軟組織創(chuàng)面、骨段耳道前壁骨面,甚至可達(dá)鼓膜缺失處。

上述 3項(xiàng)手術(shù)完成后,宜插入直徑較耳道為大的塑料管。塑料管通常需放置 3～6個(gè)月。

外耳道成形術(shù)主要并發(fā)癥是耳廓軟骨膜炎和皮瓣壞死。為防止這類并發(fā)癥,宜注意消毒、清除病灶并正確設(shè)計(jì)皮瓣。

(未完待續(xù))