陸慧紅 張興儒 周歡明 趙蓉 李青松

·臨床研究·

結(jié)膜松弛癥新月形切除術(shù)臨床療效觀察

陸慧紅 張興儒＊周歡明＊趙蓉 李青松＊

目的為了尋求安全、簡便、經(jīng)濟(jì)、有效治療結(jié)膜松弛癥的方法，評價結(jié)膜松弛癥結(jié)膜新月形切除術(shù)的臨床療效。方法采用前瞻性研究方法，對結(jié)膜松弛癥患者15例(30眼)行結(jié)膜新月形切除術(shù)。術(shù)后第2、4、8周隨訪患者癥狀改善程度，裂隙燈觀察結(jié)膜松弛切除程度、手術(shù)切口愈合情況、手術(shù)并發(fā)癥評價、測量淚河、淚膜破裂時間及氯霉素眼液嘗味試驗(yàn)。結(jié)果術(shù)后4周國際眼表面疾病指數(shù)明顯降低，術(shù)后8周趨于穩(wěn)定，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.743，P=0.000)。術(shù)后2、4、8周淚河明顯改善，術(shù)后8周25眼淚河恢復(fù)正常。術(shù)后8周淚膜破裂時間≥10 s有18眼，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.297，P=0.004)。術(shù)后8周，氯霉素眼液嘗味試驗(yàn)陽性率為46.6%(14/30)。松弛結(jié)膜殘留積分術(shù)后2周10分，4周 7分，8周6分。手術(shù)并發(fā)癥積分術(shù)后2周 6分，4周 12分，8周 8分。結(jié)論球結(jié)膜新月形切除術(shù)治療結(jié)膜松弛癥安全、有效，明顯改善結(jié)膜松弛癥癥狀。(中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11：103-106)

結(jié)膜松弛癥；新月形切除術(shù)；療效

結(jié)膜松弛癥是年齡相關(guān)性老年人常見眼病[1-2]，隨著人口老齡化加快，患者日趨增多。患者主訴眼部干澀、異物感、溢淚，嚴(yán)重病例伴有刺痛、灼痛感，角膜潰瘍或結(jié)膜下出血等，影響眼視覺和生活質(zhì)量[3]。臨床上治療結(jié)膜松弛癥的方法有藥物和手術(shù)治療，但是藥物治療的效果不肯定，個體差異性大，尤其對于嚴(yán)重結(jié)膜松弛癥病例效果差。為了尋求治療結(jié)膜松弛癥安全、簡便、經(jīng)濟(jì)、有效的方法，優(yōu)化治療方案，對15例結(jié)膜松弛癥病例進(jìn)行結(jié)膜新月形切除術(shù)，對比手術(shù)前后的臨床癥狀，評價結(jié)膜松弛癥新月形切除術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2009年4月至2010年3月間上海市眼病防治中心就診的結(jié)膜松弛癥患者15例(30眼)，其中男性7例、女性8例，平均年齡(72.0±8.9)歲。按結(jié)膜松弛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]入選的病例中，結(jié)膜松弛癥引起干澀、異物感、溢淚、視物模糊、視疲勞、疼痛等癥狀明顯；裂隙燈顯微鏡檢查球結(jié)膜過度松弛成皺褶堆積在下瞼緣及內(nèi)、外眥部之間，影響淚河，堵塞淚小點(diǎn)；按照結(jié)膜松弛癥分級標(biāo)準(zhǔn)[3]Ⅲ級20眼、Ⅳ級10眼。有下列3種情況之一：結(jié)膜松弛明顯堵塞淚小點(diǎn)引起溢淚的患者；結(jié)膜松弛明顯堆積在下瞼緣上，患者癥狀明顯；結(jié)膜松弛癥引起角膜潰瘍、結(jié)膜下出血、眼瞼不能閉合等問題。

1.2 方法 用0.5%愛爾卡因在結(jié)膜囊內(nèi)表面麻醉后，開瞼器開瞼，用眼顯微無齒鑷夾提松弛結(jié)膜，估計(jì)切除范圍。在距角膜緣4～5 mm的下方球結(jié)膜部位，按角膜緣弧度半月形切除松弛結(jié)膜，10-0尼龍縫線連續(xù)縫合結(jié)膜。結(jié)束后用慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊，涂氧氟沙星眼膏封眼。術(shù)后第1天術(shù)眼開始用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液和氧氟沙星滴眼液1周。術(shù)后7 d拆線。拆除縫線后，人工淚液滴眼2周。手術(shù)后第2、4、8周分別采用裂隙燈顯微鏡下觀察結(jié)膜松弛切除情況，結(jié)膜手術(shù)切口愈合分級情況及并發(fā)癥情況，并記錄淚河、淚膜破裂時間(break-up time,BUT)的檢測結(jié)果及淚道功能恢復(fù)情況。手術(shù)均由同一名醫(yī)師主刀完成。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 眼部癥狀評價 采用國際眼表面疾病指數(shù)(Ocular Surface Disease Index,OSDI)積分法對患者進(jìn)行眼部癥狀問卷調(diào)查評分[4]。按照李青松等[1]結(jié)膜松弛癥流行病學(xué)調(diào)查癥狀出現(xiàn)頻次作為評價的癥狀：①眼干澀；②眼異物感；③溢淚；④視物模糊；⑤視疲勞；⑥眼疼痛；⑦眼癢；⑧眼紅；⑨畏光癥狀。每項(xiàng)積分按癥狀持續(xù)時間計(jì)算，全部時間為4分，大部分時間為3分，一半時間為2分，小部分時間為1分，從未出現(xiàn)癥狀為0分。癥狀積分計(jì)算公式：以上總積分?jǐn)?shù)×25/答題數(shù)，總分為100分。無癥狀為0級；癥狀積分≤10分為1級；癥狀積分11～30分為2級；癥狀積分31～60分為3級；癥狀積分gt;60分為4級。

1.3.2 結(jié)膜松弛切除程度評價 松弛球結(jié)膜完全消除,看不到松弛結(jié)膜皺褶,為0級；仍有部分松弛結(jié)膜殘留者，按分級標(biāo)準(zhǔn)I 、II 、III 、IV級統(tǒng)計(jì)，每級按1分計(jì)算，即I級為1分 、IV級為4分。

1.3.3 手術(shù)切口愈合評價 按照手術(shù)切口愈合積分評價，分?jǐn)?shù)越高表明手術(shù)切口愈合越好。甲級愈合為3分：結(jié)膜手術(shù)切口完全愈合，切口愈合區(qū)呈線性狀，無瘢痕隆起、也無缺損區(qū)域；乙級愈合為2分：切口愈合處有瘢痕隆起或愈合處有紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合為1分：切口化膿感染和(或)切口裂開或有部分結(jié)膜缺損區(qū)域。

1.3.4 手術(shù)并發(fā)癥評價 結(jié)膜松弛癥手術(shù)中常見的并發(fā)癥：①松弛結(jié)膜殘留；②切口愈合線不平整光滑；③切口部位有瘢痕隆起；④結(jié)膜切除過多影響眼球轉(zhuǎn)動；⑤結(jié)膜切除過多，結(jié)膜囊變淺；⑥切口裂口；⑦切口感染。采用并發(fā)癥積分來評價操作難易程度，出現(xiàn)1個并發(fā)癥計(jì)算1分，無并發(fā)癥為0分，每眼最高7分。分?jǐn)?shù)越高表明結(jié)膜松弛癥并發(fā)癥多而嚴(yán)重，手術(shù)的操作難度高。

1.3.5 淚河和BUT的檢測 利用裂隙燈上的微尺，直接觀察測量淚河高度。凡淚河lt;0.30 mm或出現(xiàn)殘缺不全、不規(guī)則、斷裂、干涸者為異常。20 g/L熒光素滴眼，連續(xù)測定BUT 3次，取平均值計(jì)算。

1.3.6 淚道功能恢復(fù)評價 將5 g/L氯霉素眼液滴入結(jié)膜囊后咽部感覺氯霉素苦味時間≤10 min為陽性，gt;10 min為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)，Plt; 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

OSDI積分術(shù)前為23.30±15.69，術(shù)后2周為34.60±13.34，術(shù)后4周為12.87±6.47，術(shù)后8周為8.67±5.60，術(shù)前、術(shù)后OSDI積分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.738，P=0.00；t=4.919，P=0.000；t=6.743，P=0.000)。在手術(shù)后2周因手術(shù)刺激，新月形切除術(shù)OSDI明顯高于術(shù)前。

松弛結(jié)膜切除后，淚河和BUT明顯改善(表1)。隨著手術(shù)后時間延長，淚河和BUT恢復(fù)正常比例越來越高。治療后8周有25眼(83.3%)淚河形態(tài)恢復(fù)正常；BUTgt;10 s有18眼(60%)。術(shù)后8周 BUT≥10 s與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.297，P=0.004)。手術(shù)切除結(jié)膜松弛后解除了對淚小點(diǎn)的堵塞，淚道功能逐漸恢復(fù)。結(jié)膜新月形切除術(shù)后2周，30眼中氯霉素眼液嘗味試驗(yàn)陽性者8眼(26.6%)；術(shù)后4周陽性者11眼(36.6%)；術(shù)后8周陽性者14眼(46.6%)。

表1 手術(shù)前后淚河、BUT及嘗味試驗(yàn)情況[n(%)]

術(shù)后2周結(jié)膜新月形切除術(shù)組松弛結(jié)膜殘留積分10分，術(shù)后4周7分，術(shù)后8周6分。術(shù)后2周結(jié)膜新月形切除術(shù)組手術(shù)并發(fā)癥積分16分，術(shù)后4周12分，術(shù)后8周8分。

3 討論

李青松等[1]調(diào)查上海市曹楊新村街道≥60歲2 110人(4 220眼)中有930例(1 762眼)患有結(jié)膜松弛癥，患病率為44.08%?；疾÷孰S著年齡增大而增高，呈現(xiàn)年齡相關(guān)性。Mimura等[2]調(diào)查東京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院就診的1 416例1～94歲人群，結(jié)膜松弛癥患病率為85.24%，認(rèn)為結(jié)膜松弛癥是年齡相關(guān)性常見眼病。結(jié)膜松弛癥是以球結(jié)膜組織發(fā)生彈力纖維減少為主的病理改變[5]，在瞬目或閉眼時下瞼仍然向上推壓已經(jīng)過度變薄、彈力下降、張力降低、與其下方組織結(jié)合疏松的球結(jié)膜，松弛結(jié)膜就會明顯堆積在眼球與下瞼緣及內(nèi)、外眥部之間，形成皺褶，突出于眼表曲面，影響淚液流動、分布、排泄，影響淚膜形成；結(jié)膜發(fā)生干燥、充血、水腫、失去光澤、上皮角化,淚河變窄或殘缺，影響淚液動力學(xué)，淚液排泄延緩，使大量降解酶堆積，膠原纖維溶解，彈力纖維變性[6]。淚液在眼表起著極其重要的作用，結(jié)膜松弛癥導(dǎo)致淚液分泌異常，淚膜穩(wěn)定性下降、淚液排泄延緩[7]。張興儒等[8]運(yùn)用Shotgun方法對淚液蛋白質(zhì)組學(xué)分析，結(jié)膜松弛癥患者淚液中的特異性改變提示結(jié)膜松弛癥可能與炎性反應(yīng)和細(xì)胞凋亡有關(guān)。結(jié)膜松弛癥患者淚液中腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-8濃度均高于正常對照組[9]。結(jié)膜松弛癥患者淚液中黏蛋白減少，結(jié)膜杯狀細(xì)胞主要功能是分泌黏蛋白。黏蛋白是淚液最內(nèi)層的主要成分，對維持眼表功能起重要的作用。在對結(jié)膜松弛癥患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)膜杯狀細(xì)胞隨結(jié)膜松弛癥加重而減少，并有形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)[10]。結(jié)膜松弛癥患者松弛的結(jié)膜上不能形成正常淚膜，造成淚液排泄障礙。淚液清除延緩使大量降解酶堆積，炎性因子增加。結(jié)膜成纖維細(xì)胞中基質(zhì)蛋白酶1(matrix melalloporoteinases-1,MMP-1)及MMP-3過度表達(dá)，使得MMP與金屬蛋白酶抑制劑之間失去平衡[11-12]，可能使膠原纖維融解，彈力纖維變性，導(dǎo)致球結(jié)膜基質(zhì)和Tenon囊過度降解，引起眼表淚液學(xué)異常的病理循環(huán)，而發(fā)生結(jié)膜松弛癥。

結(jié)膜松弛癥達(dá)到III、IV級時只能通過手術(shù)治療，藥物效果差。手術(shù)治療主要方法是結(jié)膜新月形切除術(shù)[13-16]，方法相對簡單，安全性高。手術(shù)切除松弛結(jié)膜組織恢復(fù)眼表的正常結(jié)構(gòu)。眼部癥狀改善評價采用OSDI積分法對患者進(jìn)行治療前后眼部癥狀問卷調(diào)查評分，具有客觀性、高效性和準(zhǔn)確性。術(shù)后1周內(nèi)所有病例OSDI積分較手術(shù)前增高，這是手術(shù)刺激引起。術(shù)后2周 OSDI積分逐漸降低，患者眼表癥狀逐漸改善。術(shù)后4周OSDI積分明顯降低，術(shù)后8周OSDI積分趨于穩(wěn)定，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后2周因手術(shù)刺激，新月形切除術(shù)OSDI積分明顯高于術(shù)前，這是手術(shù)切口和縫線刺激引起。在手術(shù)切口愈合、縫線拆除后，OSDI明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)膜松弛癥手術(shù)切除的臨床療效要在2 周后逐漸明顯，需要向患者解釋。

松弛結(jié)膜切除手術(shù)后，淚河和BUT以及氯霉素嘗味試驗(yàn)較手術(shù)前明顯改善。松弛結(jié)膜的切除使淚河的解剖部位恢復(fù)正常；解除了松弛結(jié)膜對淚小點(diǎn)的堵塞，淚液排出恢復(fù)；也解除了松弛結(jié)膜對眼表的刺激癥狀，眼瞬目恢復(fù)正常；切除了堆積在眼瞼緣上的松弛結(jié)膜，使眼瞼閉合對淚膜的形成有利。諸多因素使淚河和BUT以及嘗味試驗(yàn)改善。松弛結(jié)膜切除手術(shù)后，淚河和BUT、嘗味試驗(yàn)的改善程度均顯示有線性趨勢，隨著術(shù)后時間的延長，患者的臨床癥狀改善更明顯。

結(jié)膜松弛癥球結(jié)膜新月形切除術(shù)時因球結(jié)膜移動性強(qiáng)，開瞼后松弛結(jié)膜位置容易變動，尤其是一側(cè)切口以后，另一側(cè)位置難以準(zhǔn)確定位。如果伴有出血，結(jié)膜下血腫，很難把握準(zhǔn)確切除，對醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求高。結(jié)膜切除過多，切口張力大，容易裂口，造成筋膜或鞏膜暴露；切口延遲愈合，增加眼部感染機(jī)會，嚴(yán)重者會造成結(jié)膜穹隆變淺等并發(fā)癥。切口線有時不連續(xù)，完整性差，造成切口對位不好，影響切口愈合。結(jié)膜切除過少，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)。本組手術(shù)病例通過松弛結(jié)膜殘留積分法分析，結(jié)膜新月形切除術(shù)組松弛結(jié)膜殘留量很少，能夠準(zhǔn)確切除松弛結(jié)膜。術(shù)后8周，結(jié)膜新月形切除術(shù)組松弛結(jié)膜殘留積分僅有6分。手術(shù)并發(fā)癥的多少及嚴(yán)重程度是衡量手術(shù)操作難易程度和安全性的指標(biāo)之一，分?jǐn)?shù)越高表明結(jié)膜松弛癥并發(fā)癥多而嚴(yán)重，手術(shù)的操作難度高，手術(shù)安全性差。術(shù)后8周，結(jié)膜新月形切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥積分只有8分。結(jié)膜松弛癥結(jié)膜新月形切除術(shù)安全性高，手術(shù)并發(fā)癥少。

[1]李青松，張興儒，鄒海東,等.上海市曹楊新村街道60歲及以上人群結(jié)膜松弛癥流行病學(xué)調(diào)查[J].中華眼科雜志，2009，45(9)：793-798.

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2010-11-24)

(本文編輯 諸靜英)

·征訂啟事·

2011年雜志訂閱清單

Observationofthecurativeeffectofcrescent-shapedconjunctivaresection

LUHui-hong,ZHANGXing-ru＊,ZHOUHuan-ming＊,ZHAORong,LIQing-song＊.ShanghaiOphthalmopathyPreventionandCureCentre,Shanghai200040,China

Corresponding author：ZHANG Xing-ru,Email:zhangxingru928@hotmail.com

ObjectiveTo estimate the curative effect after crescent-shaped conjunctiva resection and pharmacotherapy for finding a safe and effective treatment for conjunctivochalasis.MethodsFifteen patients(30 eyes) with conjunctivochalasis were treated by crescent-shaped conjunctiva resection in this study.The patients underwent system check including objective feeling with Ocular Surface Disease Index (OSDI) slit lamp observation for the residual conjunctiva and the wound healing，operation complications，break-up time (BUT)，measurement of lacrimal river and chloroptic tasting test after 2,4 and 8 weeks of treatment.ResultsThe OSDI points became obviously lower 4 weeks after crescent-shaped conjunctiva resection，and stable 8 weeks postoperation.The difference has statistical significance(t=6.743，P=0.000).The lacrimal river of 25 eyes improved after operation,and BUTs became normal in 18 eyes of this study after 8 weeks(χ2=8.297，P=0.004).The chloroptic tasting test of 14 eyes(46.6%) was positive in operation cases after 8 weeks.Residual score of postoperative conjunctiva was 10 after 2 weeks， 7 for 4 weeks and 6 for 8 weeks.Operation complication score was 6 after 2 weeks,12 for 4 weeks and 8 for 8 weeks.ConclusionsCrescent-shaped conjunctiva resection for treating conjunctivochalasis could be safe and effective.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:103-106)

Conjunctivochalasis；Crescent-shaped resection；Curative effect

上海市眼病防治中心 上海 200040

＊上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科 上海 200062

張興儒(Email:zhangxingru928@hotmail.com)