歐汝志 盧祥嬋 李偉新

(南寧市第四人民醫(yī)院，南寧530023)

［Chin JMycol，2011，6(3):158-161］

PSM是由馬爾尼菲青霉(Pen ic il l iu m marneffei)引起的一種少見的真菌感染性疾病。PSM呈地域分布，主要發(fā)生于東南亞和我國南部地區(qū)，隨著HIV在我國的流行增加，PSM也將迅速增多［1］。據(jù)文獻報道，在廣西AIDS合并PSM發(fā)病率為15.7%，治療期間病死率為20%［2］。因此AIDS合并PSM雙重感染越來越受到關注。本文旨在研究AIDS合并PSM死亡的危險因素。

1 材料與方法

病例選擇 2007～2010年在我院住院，并經(jīng)病原學明確診斷PSM的患者，共101例。這101例患者HIV抗體確認陽性 (免疫印跡法)，其中死亡34例，為死亡組，均為住院期間死亡，住院天數(shù)為1～13 d，平均 (4.15 ±3.25)d;治療好轉出院67例，為存活組?？拐婢幬?氟康唑注射液0.4/d;伊曲康唑膠囊0.2/次，2次/d;兩性霉素B注射液5 mg起，每日加5 ～10 mg至0.7 mg·kg-1·d-1?？拐婢桨?(住院2周內)包含:①單純氟康唑。②先用氟康唑，診斷PM后改伊曲康唑。③單純伊曲康唑。④先用氟康唑或伊曲康唑，診斷PM后改兩性霉素B用至0.7 mg·kg-1·d-1。收集病史、體格檢查及實驗室檢查結果。

實驗室檢查 抽取患者入院當天空腹靜脈血，行血常規(guī)、生化、腎功能、肝功能、甘油三酯、T淋巴細胞亞群檢驗。留取痰、骨髓、血標本行真菌及細菌培養(yǎng)(腹瀉患者加做糞真菌培養(yǎng))。

統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料采用樣本例數(shù)及百分率表示，比較采用χ2檢驗;計量資料采用(珋x±s)表示，比較采用t檢驗;有統(tǒng)計學意義的變量與馬爾尼菲青霉病死亡的關系采用多因素Logistic回歸 (前進法)分析，以選擇有主要作用的影響因素。

2 結 果

開始有效抗真菌治療的時間 入院當天治療:死亡組比例為21/34，存活組比例為44/67。入院3 d內治療:死亡組比例為29/34，存活組比例為52/67。

抗真菌方案 (住院2周內) 第①+②種方案:死亡組比例22/34，存活組比例38/68。第③種方案:死亡組比例5/34，存活組比例10/68。第④種方案:死亡組比例:6/34，存活組比例:18/68。死亡組及存活組各有1例未抗真菌治療。

細菌性敗血癥 死亡組4例，其中有1例為多重耐藥菌;存活組1例。

兩組在腹痛、呼吸困難、消化道出血、腹膜刺激征、細菌性敗血癥、白細胞、肌酐、總膽紅素、門冬氨酸轉氨酶、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、甘油三酯、真菌培養(yǎng)陽性報告時間等因素統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.05)，而年齡、性別、病程、發(fā)熱、臍凹皮疹、血色素、血小板、丙氨酸轉氨酶、開始有效抗真菌治療的時間、抗真菌治療方案、是否HAART對比差異無統(tǒng)計學意義(見表1～3)。以101例馬爾尼菲青霉病住院患者分為死亡組及存活組為因變量，以腹痛、呼吸困難、消化道出血、腹膜刺激征、白細胞、肌酐、總膽紅素、門冬氨酸轉氨酶、真菌培養(yǎng)陽性報告時間、CD4+T淋巴細胞計數(shù)為協(xié)變量，進行二元邏輯回歸，篩選出主要危險因素，而甘油三酯、細菌性敗血癥例數(shù)少，不進行邏輯回歸，最后以呼吸困難、腹膜刺激征、白細胞、肌酐進入回歸方程 (見表4)。

3 討 論

本研究單因素分析中，AIDS合并PSM患者存活組與死亡組在腹痛、呼吸困難、消化道出血、腹膜刺激征、細菌性敗血癥、白細胞計數(shù)、肌酐、總膽紅素、門冬氨酸轉氨酶，甘油三酯、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、真菌培養(yǎng)陽性報告時間有顯著差異。而多因素分析中，腹膜刺激征、呼吸困難、白細胞升高、肌酐上升為AIDS合并PSM患者死亡主要危險因素。

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 Clinical data of two groups

表2 兩組患者的治療情況比較Tab.2 Treatment of two groups

表3 兩組實驗室檢查資料Tab.3 Laboratory tets of two groups

表4 艾滋病合并馬爾尼菲青霉病死亡患者危險因素Logistic回歸(前進法)Tab.4 Logistic regression of death risk factors in AIDSpatients complicated with Penicilliosis marneffei(progressive method)

AIDS晚期，PSM表現(xiàn)為全身播散，并發(fā)腹痛、腹膜刺激征多提示腹膜真菌播散感染或細菌感染，文獻報道真菌性腹膜炎臨床癥狀較重，預后不良［3］。AIDS患者出現(xiàn)呼吸困難多見于肺部感染。肺部是HIV相關性合并癥最主要的受累器官，肺部感染是導致死亡率上升的主要原因，HIV相關性肺部感染的病原體主要包括寄生蟲、真菌、分枝桿菌、病毒、細菌以及弓形體等［4］。AIDS患者出現(xiàn)白細胞升高、肌酐升高多見于感染，以細菌及真菌為主，重癥感染可導致感染性休克，死亡組細菌性敗血癥出現(xiàn)率較存活組高，敗血癥性急性腎功能衰竭與全身及腎臟局部血液動力學改變及炎癥介質如血小板因子花生酸代謝產物、NO等有關［5］，而且多重耐藥菌可能是導致死亡原因之一。

本組101例患者中血培養(yǎng)真菌陽性報告時間≤3 d有4名，均為死亡組患者。真菌血培養(yǎng)采用相同的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件，死亡組真菌血培養(yǎng)陽性報告時間與存活組的差異有統(tǒng)計學意義，可能與死亡組病原體活力強、每單位血液中菌量多等因素有關。

死亡組患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)較存活組高，此數(shù)據(jù)與李凌華等［6］統(tǒng)計不符。許多文獻也報道CD4+T淋巴細胞計數(shù)越低，越容易死亡。其原因可能與影響CD4+T淋巴細胞計數(shù)有關:①本組病例已經(jīng)開始HAART患者中，死亡組CD4+T淋巴細胞計數(shù)較存活組高。②死亡組病例數(shù)少。③合并機會性感染。

進行性播散性馬爾尼菲青霉病患者病變常見于肺、肺門淋巴結、肝和皮膚等處［7］，因此患者常出現(xiàn)中毒性肝炎，表現(xiàn)為轉氨酶升高，甚至黃疸，而死亡組表現(xiàn)為門冬氨酸轉氨酶升高明顯，具體機理未能闡明。死亡組甘油三酯升高明顯，考慮感染等因素作用于機體，導致T淋巴細胞過度活化，產生白細胞介素 (IL)-l、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF-α)和干擾素 (IFN-γ)等大量細胞因子，TNF-α升高也可以抑制脂蛋白脂肪酶水平，導致甘油三酯水平升高［8］。

雖然臍凹皮疹［9，10］、血小板減少不是 AIDS 合并PSM患者死亡主要危險因素，但在臨床實踐中對診斷馬爾尼菲青霉病具有重要的意義，可為盡早抗真菌治療提供依據(jù)。死亡組34例，基本住院不到1周就死亡，因此，一旦患者出現(xiàn)上述主要危險因素，應提高警惕，及早病因治療及重視合并癥的處理。

［1］ 趙國慶，冉玉平，向耘.中國大陸馬爾尼菲青霉病的臨床表現(xiàn)及流行病學特征的系統(tǒng)評價［J］.中國真菌病學雜志，2007，2(2):68-72.

［2］ 唐志榮，陸珍珍，劉偉，等.廣西艾滋病例合并馬爾尼菲青霉菌病感染及其治療［J］.應用預防醫(yī)學，2007，13(1):28-30.

［3］ 陳林，郭群英，陽曉，等.腹膜透析相關性真菌性腹膜炎20例臨床分析［J］.中國血液凈化，2006，10(5):710-713.

［4］ 李宏軍，齊石，宋文艷，等.艾滋病伴肺部感染的臨床及影像學相關問題［J］.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2010，16(5):420-430.

［5］ Giovanni C，Claudio R，Giuseppe M，et al.Role of soluble mediators in sepsis and renal failure［J］.Kidney Int，1998，53(Suppl)66:S38-42.

［6］ 李凌華，唐小平，賈衛(wèi)東，等.艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者預后因素分析［J］.中華傳染病雜志，2009，27(11):664-667.

［7］ 趙凱，趙樹本.馬內菲青霉病［J］.臨床兒科雜志，2001，10(6):373-374.

［8］ 王曉琳，王昭.獲得性噬血細胞綜合征研究進展［J］.中華醫(yī)學雜志，2010，90(14):1004-1006.

［9］ 姜春華，黃紹標，張聯(lián)慶.艾滋病合并馬尼菲青霉病12例［J］.江蘇醫(yī)藥，2005，31(10):791.

［10］ 李凌華，唐小平，蔡衛(wèi)平.101例艾滋病合并馬爾尼菲青霉病的臨床研究［J］.中國艾滋病性病2008，14(1):12-14，20.