廖勇 楊蓉婭

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍皮膚病診療中心，北京100700)

伏立康唑(voriconazole)是輝瑞公司在氟康唑結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上研發(fā)的新型廣譜抗真菌藥，2007年6月在美國(guó)批準(zhǔn)上市，是第二代合成三唑類抗真菌藥，通過(guò)抑制細(xì)胞色素P450酶依賴的14-α固醇去甲基酶的功能，干擾細(xì)胞膜的形成和真菌的生長(zhǎng)。目前，有關(guān)伏立康唑?qū)τ谛律[球菌作用的基礎(chǔ)研究、藥敏試驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及隱球菌病的臨床應(yīng)用報(bào)道，都提示伏立康唑?qū)τ陔[球菌病的治療可能是一個(gè)有價(jià)值的選擇。

1 伏立康唑?qū)π律[球菌的基礎(chǔ)研究

1.1 伏立康唑?qū)π律[球菌及格特隱球菌的體外藥敏試驗(yàn)

對(duì)印度西北地區(qū)及巴西分離的新生隱球菌環(huán)境分離株進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)［1-2］，結(jié)果顯示伏立康唑的抗菌活性最強(qiáng)(見(jiàn)表1)。對(duì)科威特分離環(huán)境株(32株新生隱球菌和18株格特隱球菌菌株)的研究亦得到同樣的結(jié)果，且不同菌種對(duì)于伊曲康唑和伏立康唑的敏感性不同，格特隱球菌菌株的敏感性低于新生菌株［3］。Okabayashi K 等［4］發(fā)現(xiàn)，伏立康唑?qū)?dòng)物隱球菌病分離的菌株同樣具有良好的抗菌活性，MICs值為 0.062 5 ～0.5mg/L，其抗菌活力是伊曲康唑的2倍。

近10a來(lái)，已有大量關(guān)于新生隱球菌臨床株

的體外藥敏試驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表2。Pfaller MA等［5］對(duì)美國(guó)及非洲臨床株的研究發(fā)現(xiàn):對(duì)氟康唑MIC90＞16 mg/L的臨床株，幾乎全部 (99%)對(duì)伏立康唑敏感，且MIC90均≤1 mg/L。臺(tái)灣地區(qū)多中心研究顯示，70株中3株對(duì)氟康唑MICs＞16 mg/L，2株對(duì)兩性霉素 B＞2 mg/L，但對(duì)伏立康唑均≤0.5 mg/L;提示我們應(yīng)該更加關(guān)注逐漸出現(xiàn)的新生隱球菌對(duì)氟康唑及兩性霉素B敏感性下降的現(xiàn)象，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)治療［6］。Aller AI等［7］比較了西班牙兩個(gè)時(shí)間階段 (1994～1996年和1997～2005年)的臨床株(艾滋病患者)對(duì)不同抗真菌藥敏感性的變化，發(fā)現(xiàn)伏立康唑和伊曲康唑的敏感性沒(méi)有顯著的變化;氟康唑仍然對(duì)大多數(shù)菌株有效，但其耐藥性在過(guò)去的11 a間增加了2倍。全球抗真菌監(jiān)測(cè)研究項(xiàng)目獲得2 824株新生隱球菌 (1997～2007年)，其對(duì)氟康唑總的敏感率為77.1%、耐藥率為11.2%;對(duì)伏立康唑總的敏感率為97.0%、耐藥率為1.7%;分析3個(gè)時(shí)間階段 (1997～2000年、2001～2004年和2005～2007年)對(duì)抗菌藥的耐藥率變化:氟康唑 (7.3%、10.9%和11.7%)，呈逐漸升高趨勢(shì);伏立康唑 (0%、1.7%和1.8%)，有所升高，但仍較低［8］。類似的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果在非洲［9］、柬埔寨［9］、西班牙［10］及美國(guó)［11］臨床株的研究中也有報(bào)道。以上大多數(shù)研究顯示，與氟康唑、伊曲康唑及兩性霉素B相比，伏立康唑的MICs值最低，抗菌活性優(yōu)于其他抗真菌藥;氟康唑及兩性霉素B逐漸出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，且以氟康唑最為顯著，而伏立康唑的耐藥現(xiàn)象較少見(jiàn)。然而也有不同的研究結(jié)果，Yildiran ST等［12］對(duì)10 a間(1990 ～1999年)共213株臨床分離進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，不同年份比較，兩藥的MIC值在這10 a間未見(jiàn)顯著的升高。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn):氟胞嘧啶分別和氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B及伏立康唑聯(lián)合，與30株新生隱球菌臨床株共孵育，發(fā)現(xiàn)其協(xié)同作用分別是:77%、60%、77%及80%，未見(jiàn)拮抗作用，且氟胞嘧啶和伏立康唑的協(xié)同作用最大［14］。

表1 新生隱球菌及格特隱球菌環(huán)境株體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果Tab.1 In vitro susceptibilities of environmental Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii isolates

表2 新生隱球菌及格特隱球菌臨床株體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果Tab.2 In vitro susceptibilities of clinical Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gattii isolates

1.2 伏立康唑抗新生隱球菌的基礎(chǔ)研究

黑素是隱球菌的重要毒力因子，通過(guò)清除機(jī)體產(chǎn)生的自由基從而保護(hù)隱球菌免受氧化損傷;同時(shí)，它可能是隱球菌對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度親和力的原因之一。研究顯示在最低抑菌濃度下，與氟康唑、伊曲康唑及兩性霉素B相比，只有伏立康唑能夠抑制黑素的合成，它是通過(guò)抑制laccase漆酶的活力，繼而顯著下調(diào)黑素合成相關(guān)基因LAC1的表達(dá)，最終抑制黑素的合成［18］。van Duin D等發(fā)現(xiàn)伏立康唑可以顯著改變隱球菌細(xì)胞及莢膜的大小，電鏡掃描顯示，隱球菌莢膜的形態(tài)也發(fā)生了顯著的變化，同樣的現(xiàn)象在氟康唑以及兩性霉素B中也得到過(guò)報(bào)道。莢膜多糖是新生隱球菌另一個(gè)重要的毒力因子，研究發(fā)現(xiàn)，在最低抑菌濃度的伏立康唑作用下，隱球菌所釋放的莢膜多糖的未見(jiàn)明顯增加［19］;而既往的研究報(bào)道，在氟康唑及兩性霉素B作用下，其釋放量會(huì)明顯增加。另外還有研究顯示，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分別單獨(dú)與新生隱球菌共孵育24 h，抑菌率分別是61%、34%及23%，未見(jiàn)明顯殺菌現(xiàn)象;單獨(dú)給予伏立康唑 (0.01/0.05 mg/mL)孵育24 h，其抑菌率為48%，殺菌率為19%。在同時(shí)給予伏立康唑 (0.01/0.05 mg/mL)后，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的殺菌率分別增加至:51%/71%、41%/58%及14%/34%，作用大于兩者單純的加成，證明伏立康唑能夠增加免疫效應(yīng)細(xì)胞對(duì)新生隱球菌的抑制及清除作用［20］。伏立康唑較兩性霉素B更易通過(guò)血腦屏障而到達(dá)腦組織及脊髓腔，在體外抑菌作用上又明顯優(yōu)于氟康唑，而且能夠減少隱球菌黑素的合成，但不會(huì)引起莢膜多糖釋放增加;因此伏立康唑可能在治療隱球菌病中具有一定優(yōu)勢(shì)。

1.3 伏立康唑?qū)﹄[球菌病動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

Kirkpatrick WR等［21］建立了新生隱球菌性腦膜炎豬模型，并檢測(cè)兩性霉素B及伏立康唑?qū)ζ涞淖饔谩?duì)提前給予免疫抑制劑的動(dòng)物顱內(nèi)注射新生隱球菌建模，之后按各組要求給予藥物干預(yù)，給藥后在不同時(shí)間點(diǎn)取腦脊液行培養(yǎng)，并計(jì)數(shù)菌落數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在第7天時(shí)，不論是伏立康唑干預(yù)組還是兩性霉素B干預(yù)組計(jì)數(shù)均較前增加近1倍，但在第15天時(shí)，計(jì)數(shù)均開(kāi)始下降，伏立康唑5 mg·kg-1·d-1組、10 mg·kg-1·d-1組及 20 mg·kg-1·d-1組分別為35%、80%及50%，兩性霉素B 1 mg·kg-1·d-1組也顯著下降50%;15 h后處死動(dòng)物取腦及腎組織，與對(duì)照組相比各干預(yù)組均能有效降低腦組織隱球菌負(fù)荷量，只有伏立康唑10 mg·kg-1·d-1組能有效降低腎組織隱球菌負(fù)荷量。在新生隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的小鼠模型中，研究伏立康唑與兩性霉素B的療效并進(jìn)行比較。在感染癥狀出現(xiàn)1 d后，小鼠分別用伏立康唑在 10、40、60 mg·kg-1·d-1口服或給予兩性霉素 B 1.5 mg·kg-1·d-1腹腔注射，治療持續(xù)給藥10 h。在治療第7天及治療結(jié)束后1 d進(jìn)行組織負(fù)荷研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種藥物能夠使感染組的生存時(shí)間較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，而伏立康唑60 mg·kg-1·d-1試驗(yàn)組組織的隱球菌菌體負(fù)荷量減少最多［22］。另一個(gè)研究同樣顯示，伏立康唑能夠顯著降低新生隱球菌感染小鼠的血清乳膠凝集水平，并且顯著延長(zhǎng)感染小鼠的生存期［23］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn):對(duì)氟康唑耐藥菌株感染的免疫缺陷小鼠(BALB/c-SCID)，在單獨(dú)給予兩性霉素 B(1.5 mg·kg-1·d-1)及伏立康唑(40 mg·kg-1·d-1)時(shí)，雖然小鼠的生存期得到有效延長(zhǎng)，但靶器官(腦及肺組織)的菌體負(fù)荷仍然很高，可能是由于唑類藥物之間存在的交叉耐藥現(xiàn)象，導(dǎo)致伏立康唑?qū)τ诜颠蚰退幘甑捏w內(nèi)反應(yīng)性低;但兩者聯(lián)用時(shí)，在小鼠的生存期有效延長(zhǎng)的同時(shí)，靶器官(腦及肺組織)的菌體負(fù)荷顯著降低［24］。但也有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn):兩性霉素B是清除組織菌體負(fù)荷和延長(zhǎng)生存期最有效的藥物，伏立康唑雖然具有較高的腦組織濃度，但降低腦組織菌體負(fù)荷的作用不強(qiáng)，認(rèn)為伏立康唑只是一個(gè)潛在治療肺隱球菌病的藥物［25］;本實(shí)驗(yàn)是構(gòu)建了格特隱球菌感染，而其他實(shí)驗(yàn)則是以新生隱球菌建模，不同菌種在體內(nèi)對(duì)于藥物反應(yīng)性的差別可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)的結(jié)果之間的差別。

2 伏立康唑治療隱球菌病的臨床研究

2.1 國(guó)外多中心研究

Perfect等［26］進(jìn)行了一項(xiàng)開(kāi)放、多中心臨床研究，以評(píng)估伏立康唑治療難治和罕見(jiàn)的侵襲性真菌感染方面的療效和安全性。伏立康唑治療方案如下:若靜脈注射，則在開(kāi)始24 h內(nèi)注入6 mg/kg的負(fù)荷劑量，1次/12 h，而后3 d內(nèi)或3 d以后注射入4 mg/kg的負(fù)荷劑量，1次/12 h。在靜脈注射治療后結(jié)束，患者可轉(zhuǎn)入伏立康唑口服治療，200 mg/次，2次/d。單純口服伏立康唑治療可在第1天400 mg/次，2 次/d，之后為 200 mg/次 (體重少于40 kg的患者減半服用)，2次/d。在治療終點(diǎn)(EOT)或在第16周進(jìn)行療效評(píng)估。此研究中共18例隱球菌病患者，其中7例對(duì)療效滿意，治愈率為39%;在11例治療效果不佳的隱球菌病患者中，有10個(gè)病情穩(wěn)定 (指在治療終點(diǎn)有極小的臨床改善或沒(méi)有臨床改善，但沒(méi)有出現(xiàn)惡化狀況，或血清學(xué)反應(yīng)不變)。對(duì)本研究中18例隱球菌患者的臨床分離株進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，伏立康唑?qū)甑?MIC 范圍是0.005 ～0.03 mg/L，其 MIC90平均值低于伊曲康唑 (0.125 mg/L)及氟康唑 (8 mg/L)。該研究顯示，盡管用伏立康唑?qū)τ跇?biāo)準(zhǔn)方案治療失敗的難治性隱球菌病的治愈率仍相對(duì)較低(39%)，但大多數(shù)隱球菌性腦膜炎患者 (56%)在使用伏立康唑治療后，雖未痊愈但病情得到有效控制，處于穩(wěn)定狀態(tài)。

2.2 國(guó)外個(gè)案報(bào)道

Sabbatani S等［27］報(bào)道1例46歲非艾滋病男患者，發(fā)生腦隱球菌性肉芽腫。在進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)后，初期治療給予600 mg/d的氟康唑，11 d后腦磁共振成像(MRI)掃描發(fā)現(xiàn)仍有大面積殘余灶及周圍水腫。隨即改為伏立康唑 (400 mg/d)靜滴。1個(gè)月后，正電子發(fā)射斷層掃描 (PET)檢查顯示，原有殘余灶放射性核素的濃度降至很低;MRI掃描顯示出水腫有一定的減少。治療2個(gè)月后，臨床癥狀改善，血清隱球菌抗原檢查呈陰性，改伏立康唑口服?；颊咦罱K死于心臟病和惡化的終末期腎功能不全，對(duì)患者進(jìn)行尸檢和大腦研究，未找到隱球菌殘余。Izumikawa K等［28］報(bào)道1例免疫功能正常的肺隱球菌病患者，在給予氟康唑治療期間發(fā)生胸膜炎，胸水鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌，通過(guò)PCR和DNA測(cè)序證明是新生隱球菌，給予伏立康唑加氟胞嘧啶治療，并同時(shí)進(jìn)行胸腔灌洗，患者最終治愈。Tschudin等［29］報(bào)道了1例42歲的女性腎移植患者，初始給予兩性霉素B及5-氟胞嘧啶治療。由于出現(xiàn)藥疹，5-氟胞嘧啶在治療2 d后停藥。而后改用口服伏立康唑5周，患者的臨床癥狀得以改善，由于腦脊液培養(yǎng)仍然呈陽(yáng)性，將治療改為兩性霉素B脂質(zhì)體治療2周，但腦脊液培養(yǎng)仍然陽(yáng)性，血清乳膠凝集試驗(yàn)結(jié)果從1∶128上升到至1∶1 024，治療改回伏立康唑。最終，在給予10周的治療后，培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。伏立康唑治療18個(gè)月后，CSF和血清乳膠凝集試驗(yàn)陰性。另有研究報(bào)道1例40歲男性艾滋病患者繼發(fā)隱球菌性腦膜炎，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療無(wú)效，給予伏立康唑加依非韋倫聯(lián)合治療，在連續(xù)血藥濃度監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，取得了能達(dá)到合適的血漿及腦脊液伏立康唑濃度和依法韋倫達(dá)到目標(biāo)血藥濃度的治療劑量 (伏立康唑200 mg/次 ，2次/d;依法韋倫300 mg/次，1次/d，均為口服給藥)。在長(zhǎng)期的后續(xù)治療過(guò)程中 (66周)，本治療方案表現(xiàn)出迅速而穩(wěn)定的抑制隱球菌的作用，并未見(jiàn)顯著不良反應(yīng)［30］。Bandettini R 等［31］也報(bào)道 1 例白血病患兒接受骨髓移植后繼發(fā)隱球菌性腦膜炎，使用伏立康唑治療，最終治愈。JoséIV等［32］也報(bào)道1例伏立康唑成功治愈隱球菌性內(nèi)眼炎的病例。

2.3 國(guó)內(nèi)個(gè)案報(bào)道

盧洪洲等［33］報(bào)道1例13 d嬰兒罹患隱球菌性腦膜炎，患者在給予兩性霉素B加氟胞嘧啶抗真菌治療的情況下，癥狀有所改善，但病情出現(xiàn)2次反復(fù)。后改伏立康唑靜脈7 mg·kg-1·d-1，2次/d，單一治療20 d;患兒臨床癥狀和體征基本消失，腦脊液涂片及培養(yǎng)陰性;治療期間未見(jiàn)明顯的副作用;出院后繼續(xù)口服伏立康唑7 mg·kg-1·d-1，2次/d，治療1個(gè)月后，血及腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)陰性，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。朱一飛等［34］報(bào)道3例伏立康唑成功治愈隱球菌性腦膜炎的病例。例1為25歲男性，確診為新生隱球菌性腦膜炎，給予氟康唑200 mg/次，2次/d，治療3 d癥狀逐漸加重，改用靜滴伏立康唑。首日6 mg/kg，分2次/d，次日改維持量4 mg/kg，分2次/d，同時(shí)鞘內(nèi)注射兩性霉素B 0.25 mg，治療11 d后，癥狀緩解，顱壓下降，腦脊液隱球菌涂片轉(zhuǎn)陰。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。例2為58歲女性。診斷隱球菌性腦膜炎4個(gè)月，口服氟康唑200 mg，1次/d維持治療，癥狀加重2周入院。給予伏立康唑靜滴，首日400 mg/次，1次/d，次日改為200 mg/次，2次/d。治療12 d后癥狀緩解，腦脊液隱球菌涂片轉(zhuǎn)陰。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。例3為88歲男性，診斷隱球菌性腦膜炎。伏立康唑治療方案同前，治療1個(gè)月后癥狀緩解，腦脊液隱球菌涂片轉(zhuǎn)陰。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 評(píng) 述

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)伏立康唑的推薦適應(yīng)癥為:侵襲性曲霉病，對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴(yán)重侵襲性感染以及足放線菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重感染，但是其治療新生隱球菌感染的適應(yīng)癥尚未獲得批準(zhǔn)。目前治療隱球菌腦膜炎的標(biāo)準(zhǔn)方案［35］是:初始階段給予兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶2周，隨后改為口服氟康唑治療，但越來(lái)越多的報(bào)道發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)方案在部分患者中效果不佳［26，27，29，33］。而有關(guān)伏立康唑?qū)τ谛律[球菌作用的體外研究卻發(fā)現(xiàn)，其能有效抑制隱球菌莢膜及黑素的合成，并有較高的殺菌率;環(huán)境株和臨床株的體外藥敏試驗(yàn)顯示，其對(duì)兩性霉素B及氟康唑都出現(xiàn)不同程度的耐藥，特別是氟康唑有逐漸增加趨勢(shì)，而對(duì)伏立康唑的耐藥較少見(jiàn)，且其對(duì)兩性霉素B及氟康唑的耐藥株仍然有效;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及隱球菌病的臨床應(yīng)用報(bào)道也提示伏立康唑?qū)τ陔[球菌病具有潛在的療效及獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但迄今為止，伏立康唑?qū)﹄[球菌病病療效研究的相關(guān)報(bào)道還不多，且均為隱球菌性腦膜炎的患者，還未見(jiàn)到肺隱球菌病臨床治療的相關(guān)報(bào)道;須經(jīng)過(guò)更多、更大規(guī)模的、更具可比性的臨床及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究來(lái)探討、驗(yàn)證及推動(dòng)伏立康唑在隱球菌病的臨床應(yīng)用研究。

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