林紅梅 徐華林 (浙江紹興市婦幼保健院 312000)

前置胎盤是引起產(chǎn)后出血的重要原因之一，既往有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤，胎盤植入、嚴(yán)重產(chǎn)后出血和子宮切除率明顯升高，1993年Chattopadhyay等將剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤，稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤。近年來隨著剖宮產(chǎn)率增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率也增加。本文對我院近6年來的兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識，降低對孕產(chǎn)婦的危害。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年6月至2010年10月我院共分娩39 597人，剖宮產(chǎn)術(shù)確診的前置胎盤共641例，其中兇險(xiǎn)型前置胎盤60例，孕周25～39周，平均(34.7±3.7)周，年齡21～40歲，平均(28.0±3.1)歲；普通型前置胎盤581例，孕周25～38周，平均(35.3±3.2)周，年齡20～43歲，平均(27.9±4.4)歲。

1.2 產(chǎn)前情況 首次發(fā)生陰道流血時(shí)間接近，兇險(xiǎn)組為孕24～37周，平均(29.3±2.7)周；普通組為孕26～36周，平均(30.2±3.2)周。兇險(xiǎn)組產(chǎn)前陰道出血(211±37)ml，普通組(225±49)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 術(shù)中術(shù)后情況 與普通組比較，兇險(xiǎn)組手術(shù)時(shí)間長、產(chǎn)后出血量（指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量）多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);比較產(chǎn)后出血、胎盤植入、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、輸血和子宮切除發(fā)生率，兇險(xiǎn)組均高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表l。

2 討論

2.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤對孕產(chǎn)婦的危害 兇險(xiǎn)型前置胎盤對孕產(chǎn)婦的主要危害是剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)生大出血，甚至致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)增高，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[1]。分析本組資料，與普通型前置胎盤相比，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生產(chǎn)前陰道出血的時(shí)間和出血量無差異，但產(chǎn)后出血量、輸血量及彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率明顯升高，子宮切除率是普通組的13倍。許多兇險(xiǎn)型前置胎盤的嚴(yán)重不良母體結(jié)果與胎盤附著于子宮切口瘢痕處有關(guān)。因此，國內(nèi)有學(xué)者將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于切口的前置胎盤稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤[2]，但本資料顯示，兇險(xiǎn)組中有27例胎盤附著于后壁或主要附著于后壁，但產(chǎn)后出血率(40.7%，11/27)及子宮切除率（14.8%，4/27）亦均顯著高于普通組(分別為21.1%及1.7%)，提示對有剖宮產(chǎn)史的后壁前置胎盤亦應(yīng)高度重視。Grobman等[1]研究發(fā)現(xiàn)無剖宮產(chǎn)史的前置胎盤婦女的綜合母體病率(包括輸血、子宮切除、手術(shù)損傷、凝血病、靜脈血栓、肺水腫或者死亡)的發(fā)生率為15%，有1次剖宮產(chǎn)史者為23%，2次剖宮產(chǎn)史者上升至59%，3次剖宮產(chǎn)史者達(dá)83%，顯示隨著既往剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，前置胎盤孕婦的并發(fā)癥顯著增加。

2.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤與胎盤植入 兇險(xiǎn)型前置胎盤患者由于胎盤附著的子宮下段蛻膜發(fā)育不良，同時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口周圍內(nèi)膜層生長較其他部位差，肌層薄弱，肌層及瘢痕部位逐漸被纖維組織替代，絨毛一旦著床于此處，底蛻膜形成不佳，絨毛更易穿透子宮肌層，甚至漿膜層[3]。本組前置胎盤病例胎盤植入發(fā)生率為9.7%，兇險(xiǎn)組發(fā)生率(35.0%)是普通組(7.1%)的近5倍。應(yīng)豪等[2]報(bào)道前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率1%～5%，若有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史者則其發(fā)生率14%～24%，有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史者23%～48%，有3次剖宮產(chǎn)術(shù)史者35%～50%。Wu等[4]報(bào)道前次剖宮產(chǎn)、前置胎盤和高齡是胎盤植入最重要的危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無剖宮產(chǎn)史的35倍。

兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率高，但目前仍缺乏確切的產(chǎn)前診斷胎盤植入的依據(jù)[3]。胎盤植入常無特征性臨床表現(xiàn)，但需注意的是，對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，特別是中央型前置胎盤，要警惕胎盤植入[3]。本資料亦有5例胎盤植入患者無產(chǎn)前出血，其中3例為中央型前置胎盤，2例為邊緣型前置胎盤。一些血清學(xué)檢查，如測定孕婦血清中甲胎蛋白(AFP)、肌酸激酶(CK)含量，以及檢測母血中胎兒DNA、胎盤mRNA和DNA微陣列等有助于診斷胎盤植入，但特異度不高，可作為篩查方法[2-3]。磁共振成像(MRI)檢查對組織分辨率高，對血流敏感，能夠清楚看到胎盤的情況，產(chǎn)前診斷胎盤植入準(zhǔn)確高[2]，但價(jià)格昂貴，在臨床上廣泛應(yīng)用，有一定困難。超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎盤植入的常用手段，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道診斷準(zhǔn)確性較高，張力[5]等報(bào)道經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的敏感性為77.3%,特異性為98.4%；Japaraj等對21例兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦應(yīng)用灰階超聲和彩色多普勒檢查診斷胎盤植入，敏感性和特異性達(dá)100%，認(rèn)為診斷胎盤植入最顯著的灰階超聲特征是從胎盤延及子宮肌層的代表膨大血竇的多發(fā)性血池，最主要的彩色多普勒特征是胎盤和膀胱間隙有豐富的異常血管相連。

表l 兩組術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理 兇險(xiǎn)型前置胎盤的分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)討論處理方案，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，指定有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生手術(shù)，術(shù)前超聲確定胎盤附著位置，評估胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)，做好醫(yī)患溝通，告知產(chǎn)婦及家屬有大出血搶救和子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中注意：①備大量血源，建立暢通的靜脈通道；②子宮切口盡量避開胎盤，若為前壁胎盤，應(yīng)避開怒張血管；③胎兒娩出后，聯(lián)合應(yīng)用促宮縮藥物，如縮宮素、卡前列素氨丁三醇等；④胎盤不剝離、徒手剝離胎盤部分或全部不能分離，則胎盤植入診斷明確，一旦診斷為完全植入性前置胎盤，或胎盤植入在原子宮切口部、數(shù)分鐘內(nèi)出血大于2000ml者，應(yīng)果斷地行子宮切除術(shù)[4]。部分性植入性前置胎盤可采用保守性手術(shù)處理，措施包括剔除植入的胎盤組織，8字縫扎開放血竇，子宮腔紗布填塞，B-Lynch縫合，結(jié)扎子宮動(dòng)脈，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞等；但經(jīng)積極保守性處理出血無明顯減少時(shí)需及時(shí)行子宮切除術(shù)。對于胎盤植入面積較小、沒有活動(dòng)性出血的患者，可將胎盤留于原位，術(shù)后行藥物治療，藥物主要有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、米非司酮等[2-3]。

總之，兇險(xiǎn)型前置胎盤對孕產(chǎn)婦危害大，產(chǎn)科醫(yī)生嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征和降低剖宮產(chǎn)率，是減少兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的關(guān)鍵；孕期做好兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦的圍生保健工作，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評估和術(shù)前告知，積極預(yù)防和避免致命性大出血的發(fā)生。

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