李春萍 杜奕鵬 宋雪松 姜鳳鳴 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是目前臨床上常用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐等不良反應(yīng)。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性及無(wú)呼吸抑制等特性〔1，2〕。研究表明，右美托咪定可減少嗎啡、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物的用量，增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果〔3，4〕。右美托咪定對(duì)老年病人術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響尚未定論。本研究擬評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)老年病人術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)上腹部手術(shù)患者40例，年齡＞60歲，男26例，女14例，肝、腎功能未見異常，無(wú)竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，近期未服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥或β受體阻滯劑，隨機(jī)分為兩組(n=20):舒芬太尼(R組)和舒芬太尼+右美托咪定組(RD組)。兩組病人年齡、身高和體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(x ± s，n=20)

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè)，開通靜脈通道，麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率 10 ～12 次/min。維持:間斷追加舒芬太尼0.2μg·kg-1·h-1，靜脈輸注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨 0.07 mg/kg，吸入1.5%～2.0%七氟烷維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min時(shí)停用舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨及七氟烷，手術(shù)結(jié)束前10 min時(shí)停用丙泊酚。手術(shù)結(jié)束時(shí)連接靜脈鎮(zhèn)痛泵行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，R組采用舒芬太尼100μg，RD組采用舒芬太尼100μg+右美托咪定200μg，均用生理鹽水稀釋至150 ml，負(fù)荷劑量6 ml，背景輸注速率2 ml/h，單次給藥劑量3 ml，鎖定時(shí)間15 min，采用疼痛視覺模擬評(píng)價(jià)(VAS評(píng)分)評(píng)價(jià)疼痛程度(0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛)，維持VAS評(píng)分≤4分。采用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜程度(煩躁不安為1分;安靜合作為2分;嗜睡為3分;睡眠態(tài)但可喚醒為4分;深睡狀態(tài)難以喚醒為5分;麻醉狀態(tài)為6分)，維持Ramsay評(píng)分2～3分。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量、PCIA總次數(shù);記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓、鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。發(fā)生惡心嘔吐給予格拉司瓊，心動(dòng)過緩給予阿托品，低血壓給予升壓藥等相應(yīng)處理，鎮(zhèn)靜過度(Ramsay評(píng)分≥4分)停止術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組病人PCIA總按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組病人PCIA總按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組病人PCIA總按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較(x ± s，n=20)

3 討論

老年高血壓患者由于主動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈彈性喪失，全身小動(dòng)脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)功能減退以及自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)控能力較差，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力和代償能力差，使得圍術(shù)期內(nèi)血壓更易波動(dòng)而導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥〔5〕。術(shù)后如何既能達(dá)到所需要的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善，又能最大限度保證血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)平穩(wěn)是臨床麻醉中亟需解決的難點(diǎn)。

右美托咪定可通過激動(dòng)脊髓后角α2腎上腺素能受體，抑制傷害性刺激向大腦傳導(dǎo);同時(shí)通過激動(dòng)腦干藍(lán)斑α2腎上腺素能受體，降低神經(jīng)興奮性，從而減輕疼痛，且其鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)〔6〕，因此無(wú)法完全取代阿片類鎮(zhèn)痛藥用于疼痛療法。右美托咪定靜脈輸注的常規(guī)劑量為0.2～0.5μg·kg-1·h-1〔7〕，而本研究根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，選用右美托咪定(約0.05μg·kg-1·h-1)和舒芬太尼劑量比為2∶1復(fù)合行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明，與R組比較，RD組術(shù)后24 h舒芬太尼用量、PCIA總按壓次數(shù)減少，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低。因右美托咪定具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用，本研究采用小劑量右美托咪定，術(shù)后均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象。

右美托咪定常見的不良反應(yīng)為低血壓和心動(dòng)過緩，通常與低血容量、注射負(fù)荷劑量和迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)〔8，9〕。右美托咪定對(duì)病人循環(huán)功能的影響，與其激動(dòng)中樞神經(jīng)突觸后α2腎上腺素能受體、降低交感神經(jīng)張力有關(guān);同時(shí)也與其激動(dòng)交感神經(jīng)突觸前α2腎上腺素能受體、抑制去甲腎上腺素的釋放和降低兒茶酚胺的濃度有關(guān)〔10〕。本研究中，老年病人術(shù)前準(zhǔn)備較充分，并且通過積極輸液維持病人正常的循環(huán)容量;且右美托咪定的劑量不是臨床常用劑量，因此術(shù)后未發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩。

綜上，小劑量右美托咪定不僅可減少老年病人術(shù)后舒芬太尼PCIA的用量，且鎮(zhèn)靜效果滿意，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低，同時(shí)具有對(duì)心血管系統(tǒng)影響小及術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全完善等優(yōu)點(diǎn)。

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